Rheumatoide Arthritis: Mehr Lebensqualität durch Antikörpertherapie

PROTOKOLL

Rheumatoide Arthritis: Mehr Lebensqualität durch Antikörpertherapie

DR. ARIES: Wir beginnen um 19 Uhr.

Sonnenschein : Weil ich mit 23 Jahren noch so jung bin hatte meine Arzt vorgeschlagen Knorpel aus eigenem Gewebe zu züchten und ins Gelenk zu bringen. Das hat auch alles gut geklappt. Wie weiß man jetzt, ob der richtig anwächst und mindestens so wichtig die Frage wie erhalten ich diesen Knorpel dauerhaft im Knie, dass der nicht wieder zerstört wird?

DR. ARIES: Aus Ihren Angaben wird nicht ganz klar, welche Ursache Ihr Knorpelverlust hat. Knorpelverlust ist häufig bei Verschleißerkrankungen, der Arthrose, was jedoch in Ihrem Alter eher ungewöhnlich wäre. Auch behandelt man entzündliche Rheumaerkrankungen eher selten mit eigenem Knorpelgewebe. Zu Ihrer Frage: Die beste Aussage gibt sicherlich das Kernspin über den Verlauf einer solchen Operation. Bezüglich Ihrer Frage, wie eine weitere Zerstörung verhindert werden kann, bräuchte ich nähere Einzelheiten und Vorbefunde.

Hans Zimmer, Köln : Guten Abend zusammen, Enbrel hilft mir nichts, jetzt soll ich die nächste Kanone kriegen. Ist das Rituximab eine Alternative? Freue mich auf eine Information in der Expertensprechstunde. Vielen Dank. Mit freundlichen Grüßen Hans Zimmer

DR. ARIES: Generell ist Rituximab eine sehr gute Alternative für Patienten, die auf einen TNF-Alpha-Blocker, wie z. B. Enbrel, nicht angesprochen haben. Hierzu gibt es aktuelle und sehr gute Untersuchungen aus der Schweiz, dass es sich sogar eher lohnt, den Patienten auf Rituximab umzustellen als auf einen zweiten TNF-Alpha-Blocker.

Klon : Kann man die beschädigten Geelnkhäute nicht einfach wegoperieren? Sofern ich weiß, wachsen die doch nach oder?

DR. ARIES: Die Innenseite der Gelenkkapsel kann sowohl durch radioaktive Substanzen (Radiosynoviorthese) oder operativ entfernt werden. Bei der Operation gibt es die Möglichkeit, es arthroskopisch oder aber mit einer offenen Operation durchzuführen. Jede der drei Methoden hat seine eigenen Vorteile und stellt immer dann eine Therapiealternative dar, wenn es sich um ein einzelnes Gelenk handelt, das noch aktiv entzündlich ist. Generell versuchen wir, die Erkrankung aber mit unseren Basistherapien zunächst in den Griff zu bekommen.

Karlchen : Welche Erfahrungen hat Dr. Aries mit dem Rituximab?

DR. ARIES: Ich setze Rituxmiab bereits seit längerem und auch schon vor der Zulassung im Rahmen von Studien ein. Ich habe sowohl Erfahrung enbei den entzündlichen Gelenkerkrankungen als auch bei den SLE und bei vaskulitiden. Rituximab bietet uns eine weitere Möglichkeit bei Patienten, wo auch die klassischen Basistherapien versagt haben.

Erika : Ich bin 51 Jahre alt und leide seit einer Chemotherapie verstärkt unter Arthritis. Da ich wg. meiner Vorerkrankung bisher keine Medikamente nehmen wollte (Basismedikament und MTX), aber zunehmend Schmerzen habe, interessiert mich die Antikörpertherapie sehr. Wird sie schon gestestet? Kann man sich da einklinken? Vielen Dank und herzliche Grüße

DR. ARIES: Bevor ich auf Ihre Frage direkt antworten kann, ist es erst einmal notwendig darauf hinzuweisen, dass es sowohl im Rahmen von Tumorerkrankungen als auch im Rahmen von Chemotherapien zu Gelenkschmerzen und Entzündungen kommen kann. Bezüglich Ihrer Frage der möglichen Therapieoption wäre es also zunächst wichtig, zu unterscheiden, was die Ursache Ihrer speziellen Gelenkentzündung gewesen oder noch ist. Generell bietet Rituximab eine mögliche Therapieoption nach einem gerade statt gehabten Tumor an, wobei ebenso wie bei den TNF-Alpha-Blockern man versucht, die Zeit zwischen Tumor und Therapiebeginn möglichst zu strecken.

HansenIV : Wie aufwändig ist es Ellenbogen und Schultergelenke zu ersetzen? Wie lange dauert die Reha, wie gut ist die Lebensqualität danach? Kann ich wieder am Rechner arbeiten?

DR. ARIES: Ein Gelenkersatz von Ellbogen und Schultergelenken ist sicherlich eines der schwierigsten operativen Verfahren. Bezüglich der Reha-Dauer und der postoperativen Lebensqualität ist neben der technischen Durchführung dieser Operation sicherlich auch der Vorbefund (z. B. Ausbildung der Muskulatur) von wesentlicher prognostischer Bedeutung. Generell sollte man solche Operationen eher in spezialisierten Zentren durchführen lassen.

Rheuma Rainer : Hallo Dr. Aries, erfolgsversprechend soll die "B-Zellen-Therapie" bei Rheuma sein. Was ist das genau und wie ist die Funktionsweise? Schluckt man das als Tablette? Es wäre schön, wenn solche Therapien allen RA-Patienten zur Verfügung stünden. Beste Grüße aus Nordhorn RR

DR. ARIES: Die B-Zellen-Therapie ist eine Infusionstherapie, bei der zwei Infusionen im Abstand von 15 Tagen erfolgen. Ein solcher Zyklus wird je nach Bedarf nach sechs bis neun Monaten wiederholt. In Tablettenform sind solche Therapien bisher nicht zur Verfügung stehend. Zudem benötigen zum Glück nicht alle Patienten solche aufwendigen Therapien, sondern sie ist vor allem für solche Patienten eine sehr gute Therapiealternative, die auf ein bzw. zwei bisherige Basistherapien nicht ausreichend angesprochen haben. Generell bleibt aber festzuhalten, dass jeder Patient heutzutage in Deutschland einer solchen Therapie zugeführt werden kann, wenn bestimmte medizinische Voraussetzungen erfüllt werden.

Rocker AB3 : Gibt es Erfahrungen mit dieser B-Zellen-Therapie auch beim Lupus?

DR. ARIES: Bei dem Lupus gibt es bisher weniger Erfahrung als bei dem entzündlichen Gelenkrheuma (Rheumatoide Arthritis). Dennoch gibt es schon mehrere Studien, die den Effekt von Rituximab, vor allem auch die Nierenentzündung, beim Lupus untersucht haben. Diese Ergebnisse sind auch sehr erfolgversprechend und bieten uns schon heute eine echte Alternative, vor allem für solche Patienten dar, die eine bisherige Standardtherapie mit Cyclophosphamid bereits hatten oder Kontraindikationen hierfür haben.

Fullrieg : Was ist ein Vollbild von RA?

DR. ARIES: Das Vollbild einer Rheumatoiden Arthritis beinhaltet alle klassichen Symptome, wie eine Gelenkentzündung in mehr als vier Gelenken, ein symetrisches Verteilungsmuster, den Befall von Hand- oder Fingergelenken und eine Morgensteifigkeit von über 60 Minuten.

anonym : Ich bin bei einem sehr guten Rheumatologen in Behandlung. Er hat mir erklärt, dass mein eigener Körper sich selbst zerstört und die Innenhaut der Gelenke angreift. Warum ist mein Körper falsch programmiert? Wer kann das umprogrammieren?

DR. ARIES: Ihr Rheumatologe hat Ihnen das Prinzip der Autoimmunerkrankung erklärt. Dabei kommt es zu diesem Krieg des eigenen Körpers gegen die Körperbestandteile, wie z. B. die Gelenke. Die Ursache solcher Autoimmunerkrankungen ist meist eine genetische Veranlagung, die jedoch alleine nicht ausreicht, um eine solche Erkrankung zu bekommen. Es kommen dann noch, z. B. Umweltfaktoren, Ernährung oder Infektionen hinzu, die auf der Grundlage der genetischen Veranlagung letztendlich zum Ausbruch dieser Erkrankung führen können. Zwillingsstudien haben gezeigt, dass die genetische Veranlagung zwar eine wichtige Grundlage bietet, aber letztendlich nicht alleine ausreicht, um die Erkrankung auszulösen.

Der Fragende : Ich habe von der Therapie mit Mabthera gehört. Was ist das Neue an dieser Behandlung?

DR. ARIES: Mabthera ist ein Biologikum, der Wirkstoff heißt Rituximab. Diese Infusionstherapie bietet uns seit einiger Zeit eine neue Möglichkeit für Patienten, die auf die bisherigen Basistherapien und mindestens einen TNF-Alpha-Blocker zuvor nicht angesprochen haben.

Killerbiene : Ich wüßte gerne, wie man diese Therapie gibt: Wie läuft die Infusion ab? Vielen Dank!

DR. ARIES: Rituximab wird als Infusion appliziert. Ein Zyklus enthält zwei Infusionen im Abstand von 15 Tagen und kann je nach klinischem Verlauf nach sechs oder neun Monaten wiederholt werden. Bis jetzt sind Patienten mit bis zu 10 Zyklen und einem anhaltendem positivem Effekt beschrieben. Zwischen den Infusionszyklen setzt der Patient lediglich seine möglichst niedrig dosierte Kortison-Therapie und seine begleitende Basistherapie weiter fort.

Zerutti : Wie kann man beginnende Gelenkzerstörung aufhalten? Was ist eine depletierende Therapie? Heilung möglich?

DR. ARIES: Die Eigenschaft der Rheumatoiden Arthritis besteht darin, dass die Gelenkkapseln Botenstoffe produziert, die zu einer Gelenkzerstörung führen kann. Ziel aller unserer Therapien bei der Rheumatoiden Arthritis soll es sein, nicht nur die Schmerzen zu beseitigen, sondern vor allem die Entzündung zu beseitigen und damit das Risiko von einer Gelenkzerstörung zu minimieren. Für alle Basistherapien und alle Biologika ist jetzt in Studien nachgewiesen worden, dass sie mehr oder weniger diese Gelenkzerstörung aufhalten können. Eine depletierende Therapie ist z. B. Rituximab. Dabei werden ganz bestimmte weiße Blutzellen aus dem Blut entfernt (depletiert). Diese Blutzellen scheinen einen wesentlichen Faktor bei der Entzündung der Rheumatoiden Arthritis zu spielen, so dass nach der Depletion es zu einem Aufhalten des entzündlichen Prozesses kommt und somit auch keine weitere Gelenkzerstörung stattfindet. Eine Heilung ist bis heute leider nicht möglich.

Martin : Mich irritiert immer öfter, dass auch Medikamente, die eigentlich in der Krebsbehandlung eingesetzt werden jetzt für andere Krankheiten eingesetzt werden. Das liest man ja immer öfter. Ich kann mich dazu nicht entschließen, es überzeugt mich nicht wirklich, was mir mein Rheumaarzt sagt, weil sich mein gesunder Menschenverstandverstand davor warnt. Trotzdem werde ich unsicher, ob meine Ablehnung richtig ist, oder ob ich mir damit doch nur schade, weil ich mich einer sinnvollen Behandlung verschließe?

DR. ARIES: Generell sind Ihre Bedenken absolut nachvollziehbar. Es gibt aber durchaus Parallelen zwischen Tumorerkrankungen und entzündlichen Erkrankungen, ohne dass z. B. rheumatische Erkrankungen zu Tumorerkrankungen gezählt werden. Parallel ist bei beiden Erkrankungsarten jedoch ein unkontrolliertes Zellwachstum, was bei der Rheumatoiden Arthritis z. B. zu einer Schwellung der Gelenkkapsel führt (nochmal: Es handelt sich nicht um einen Tumor). Dass diese neuartigen Therapien bei Tumorerkrankungen ebenfalls verwendet, sollte Sie definitiv nicht davon abhalten, sollten Sie die entsprechenden Voraussetzungen erfüllen, eine solche Therapie zu versuchen. Wichtig ist sicherlich eine gute Aufklärung des Patienten, damit er durchaus den Nutzen und die Risiken kennt.

Julu : Ich habe ein stark geschwollenes Knie und der Orthopäde tippte auf Infektion. Wie kann eine Infektion in ein geschlossenes System kommen. Hatte keinen Sturz, keine äußere Verletzung. Kann so eine Entszündung chronisch werden, wie zur Ausheilung bringen, bin 38?

DR. ARIES: Bei dem Verdacht einer Knieinfektion sollte immer versucht werden, das Bakterium sehr rasch nachzuweisen. Dieses gelingt entweder durch Blutkulturen oder durch Punktion des betroffenen Gelenkes. Da es sich bei einer infektiösen Gelenkentzündung um eine sehr schwerwiegende Erkrankung handelt, sollte beides unverzüglich stattfinden. Ursachen für eine solche Entzündung müssen nicht immer offene Wunden sein, sondern können auch z. B. Zahnentzündungen oder anderweitige Infektionsherde im Körper sein. Über einen chronischen Verlauf sprechen wir bei der Erkrankung eher selten, da es sich, wenn sich der Verdacht bestätigt, um eine sehr akute Erkrankung meist handelt.

Kasper : Ich bin in der 8 Woche schwanger. Das ist super aber ich habe große Angst, dass das Baby durch die starken Infusionen, die bekommen habe geschädigt sein könnte. Zwar beruhigt mich mein Arzt, aber ich er kann mir die Angst nicht nehmen. Kann man überhaupt feststellen, ob Schäden da sind? Greift man da nur auf ?Laborerfahrungen? zurück, oder gibt es dazu auch eine Studie?

DR. ARIES: Studien zu Schwangerschaft und Biologika-Therapien liegen natürlich nicht vor, dadurch dass sich das ethisch nicht vertreten ließe. Erfahrungen haben wir aber natürlich dennoch, weil es vor, während und nach solcher Infusionen natürlich immer wieder zu Schwangerschaften kommt. Vorab bleibt festzuhalten, dass man versuchen sollte, einen ausreichenden Abstand zwischen der letzten Biologika-Infusion und dem Eintreten der Schwangerschaft einzuhalten. Dennoch kenne wir alle viele Patienten, die trotz der Infusion noch während der Empfängnis ein gesundes Kind gebären konnten. Eine Empfehlung können wir daraus jedoch nicht ableiten, dadurch dass das Risiko bis jetzt schlecht für uns zu kalkulieren ist. In Ihrem Falle würde ich jedoch die normalen vorgeschlagenen Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen und würde mir zunächst keine größeren Sorgen bezüglich der Nebenwirkungen machen. Laborchemisch können wir den Effekt der Biologika nicht nachweisen.

Davide : Wie lange hält die Wirkung von Tocilizumab an? Besser mit zeitweiligem Aussetzen?

DR. ARIES: Das Infusionsintervall von Tocilizumab beträgt alle vier Wochen. So ist auch die Empfehlung, die Therapie fortzusetzen. Ausreichend Erfahrung über den besten Zeitpunkt zum Aussetzen der Therapie liegen bis jetzt nicht vor. Dadurch, dass die betreffende Pharmafirma sich bisher überwiegend damit beschäftigt hat, den umfassenden Effekt von Tocilizumab während der kontinuierlichen Gabe zu untersuchen. Selbst aus Japan, wo das Medikament zuerst zugelassen wurde, gibt es diesbezüglich keine ausreichende Erfahrung. Generell ist ein Aussetzen der Biologika immer mit der Schwierigkeit verbunden, dass der Körper in der Phase der Therapiepause leichter Antikörper gegen das Medikament produzieren kann und somit bei der Wiederaufnahme der Therapie es leichter zu allergischen Reaktionen und / oder unzureichenden Effekten kommt.

Wesam : Bisher habe ich eine ziemlich starke Hautreaktion durch Rituximab. Das ist unangenehm, aber dafür nehmen die Schmerzen ab. Ich habe gehört welche anderen Nebenwirkungen noch möglich sind. Das macht natürlich Angst. Aber ich sage mir immer, dass ich die ja nicht alle bekommen muss. Innerhalb welches Zeitraumes treten die auf. Ab wann kann man sagen, da kommt jetzt nichts mehr dazu, der Körper hat sich gewöhnt?

DR. ARIES: Generell können Nebenwirkungen unter Biologika, wie z. B. dem Rituximab, zu jeder Zeit auftreten. Sowohl Minuten nach der Infusion bis zu Monate nach der letzten Infusion. Dennoch ist unsere Erfahrung, dass allergische Reaktionen zumeist zu Beginn der Therapien auftreten, d. h. innerhalb der ersten sechs Monate. Das kann uns jedoch nicht in der Sicherheit wiegen, dass später keine mehr auftreten würden. Im Einzelfall muss immer entschieden werden, ob die allergische Reaktion zum Abbruch der Therapie führt oder eventuell durch Begleitmedikamente abgeschwächt werden kann.

Herbst : Eine sicherlich ganz dumme Frage, möchte sie aber trotzdem stellen. Kann man an Rheumatoider Arthritis sterben?

DR. ARIES: Nein, an der Rheumatoiden Arthritis an sich stirbt man heutzutage nicht. Wir sorgen uns jedoch insbesondere um chronische Veränderungen der Gefäße, die im Laufe langjähriger Entzündungen im Körper leichter verkalken können. So zählen z. B. Herzinfarkte und Schlaganfälle zu den Risiken einer langanhaltenden unkontrollierten Entzündung im Körper. Zudem sorgen wir uns über Infektkomplikationen unter unseren Medikamenten, so dass es jeweils die Aufgabe des Rheumatologen ist, abzuwägen zwischen Nutzen und Nachteil einer jeden Therapie.

Matopoulos : Wie sind die genauen Nebenwirkungen von Mabthera?

DR. ARIES: Zu den wichtigsten Nebenwirkungen von Mabthera zählen sicherlich Unverträglichkeitsreaktionen der Infusion und Infektkomplikationen. Wobei wir selbst relativ erstaunt sind, wie relativ gering diese Infektkomplikation selbst bei langanhaltender Therapie mit Mabthera sind. Das soll jedoch auf gar keinen Fall das relative Risiko, das durch all diese Biologika besteht, schön reden!

Akgün : Erste Wirkung nach der Infusionstherapie kam erst nach 6 Wochen (war anders angekündigt). Ist das ein Zeichen für schlechtes Ansprechen auf die Behandlung?

DR. ARIES: Nein, der Beginn des Ansprechens kann in Ihrem Fall nicht als negatives prognostisches Zeichen gewertet werden. Der Eintritt der Wirkung ist immer eine relative Zeitangabe und ist nie auf den Punkt, den Tag oder die Woche genau vorherzusagen. In Ihrem Fall gehe ich noch von einem ganz normalen Therapieansprechen aus.

Erika : mein behandelnder Rheumatologe hat mir auf Grund einer Entzündung und beginnender Deformation im Vorderfußgelenk die Synoviorthese vorgeschlagen.Da ich momentan nicht mehr schmerzfrei laufen kann, meine Frage an Sie: sollte ich es tun oder vergeht wichtige Zeit, wenn ich noch warte?

Erika : Zu Ihrer Info: Der Krebs liegt fünf Jahre zurück, die Arthritis habe ich seit etwa zwei Jahren. Wäre die Rituximab-Therapie da eine Lösung? Herzlichen Dank!

DR. ARIES: Wie bereits zuvor beschrieben, stellt die Synoviorthese eine mögliche Therapieoption dar, wobei sie heutzutage nie als alleinige Therapie angewendet werden sollte. Grundlage der Therapie der Rheumatoiden Arthritis sollte immer eine Basistherapie, ggf. in Kombination mit einem Biologikum, sein. Dabei stellt die Synoviorthese nur eine zusätzliche Option dar, wenn ein oder zwei Gelenke nicht ausreichend auf die generelle Therapie ansprechen. Rituximab gilt hierbei als eine Therapieoption für die Biologika, wobei bestimmte Therapievoraussetzungen, wie z. B. bestimmte Vortherapien, erfüllt sein müssen.

gögel : Ich habe ein grosses blutbild machen lassen der CRP wert ist bei mir 0.11 der referenzbereich liegt bei 0.5 was heisst das jetzt?

DR. ARIES: Ihr CRP-Wert liegt im Bereich der Norm und ist somit also nicht erhöht. Dieses könnte darauf hindeuten, dass keine Entzündung mehr in Ihrem Körper vorhanden ist. Leider wissen wir aber alle in unserer täglichen Praxis, dass es sehr wohl Patienten gibt, die trotz eines normalen CRP-Wertes noch eine Gelenkentzündung haben. Das bedeutet, der CRP-Wert hilft einem bei der Einschätzung, ist aber leider nicht absolut verlässlich zum Nachweis oder Ausschluss einer Entzündung im Körper.

Mülli : Ist es möglich schon 31 RA zu haben? Ist für mich nicht vorstellbar, aber so lautet meine Diagnose (Blutuntersuchung). Richtig ist, ich komme seit einiger Zeit morgens schwer in die Gänge. Insgesamt, nicht nur gelenkmäßig. Brauche einfach länger, als vor einem Jahr. Johannes Mir wird eine Behandlung mit Infusion empfohlen. Dagegen sträubt sich alles in mir. Das klingt so, als wäre ich schwerkrank. Tabletten erscheinen mir weniger drastisch. Im Kopf weiß ich, dass nicht wirklich so ist, aber eine Krankheit findet ja auch über die Psyche statt und die sagt, ich will nicht. Soll ich gegen mein Gefühl gehen?

DR. ARIES: Leider ist es tatsächlich möglich, auch schon mit jüngerem Lebensalter eine Rheumatoide Arthritis zu haben. So bricht diese Erkrankung teilweise sogar schon im Kindesalter aus. Betonen möchte ich, dass man diese Diagnose allein anhand von Blutuntersuchungen sicherlich nicht diagnostizieren kann, sondern nur in Zusammenhang mit Ihren klinischen Beschwerden. Dieses scheint jedoch bei Ihnen offenbar der Fall zu sein. Sollte ich Ihre Angaben richtig verstanden haben, halte ich eine Infusionstherapie für verfrüht. Bevor eine Infusionstherapie mit Biologika erfolgen kann und soll, ist zunächst ein Versuch mit den herkömmlichen Basistherapien zu versuchen. Erst bei dem Versagen von mindestens zwei dieser Therapien in einer ausreichenden Zeit (sechs Monate), sollte auf eine Infusionstherapie mit Biologika ausgewichen werden. Bezüglich der Psyche ist sicherlich festzuhalten, dass die Psyche bei der Schmerzempfindung und der Lebensqualität eine wichtige Rolle spielt. Wobei eine Rheumatoide Arthritis nicht durch eine psychische Veränderung hervorgerufen werden kann.

MODERATOR: Der Experte macht eine kurze Pause. Die Beantwortung Ihrer Fragen setzen wir in wenigen Minuten fort.

Holli : Dieser Gelenkstatus 28 ist doch ein Messwert. Welchen Aufschluss gibt er worüber und was kann davon abgeleitet werden?

DR. ARIES: Der DAS 28 ist ein Krankheitsaktivitätsindex und wird international verwendet im Rahmen von Studien. Der Index beinhaltet die Anzahl geschwollener Gelenke, die Anzahl druckempfindlicher Gelenke, die Blutsenkung und ein Allgemeinurteil des Patienten über seinen Gesundheitszustand. Berechnet werden diese Parameter in einer komplizierten Formel und sollen uns Rheumatologen helfen, eine umfassende Beurteilung der Krankheitsaktivität machen zu können. Der Index ist sicherlich nicht optimal, aber hilft uns z. B. sehr gut zur Beurteilung eines Krankheitsverlaufes eines einzelnen Patienten oder aber bei der Beurteilung von Medikamentenwirkung im Rahmen von Medikamentenstudien.

Ronny : Fängt RA immer in kleinen Gelenken der Hände an? Wo fängt RA normalerweise an?

DR. ARIES: Nein, die Rheumatoide Arthritis fängt nicht immer nur an den kleinen Gelenken an. Leider ist der Beginn der Erkrankung nicht immer lehrbuchmäßig. Im Prinzip kann nahezu jedes Gelenk im Körper im Rahmen einer Rheumatoiden Arthritis als erstes Gelenk betroffen sein, wobei tatsächlich als eines der ersten Gelenke meist die Finger- und Handgelenk - und vor allem - symetrisch betroffen sind.

Melli : Kann Rheuma auch das Herz schädigen?

DR. ARIES: Bei Ihrer Frage ist zu differenzieren, dass es über 400 Arten von Rheuma gibt. In der Tat kann man sich bei vielen der Rheumaerkrankungen eine Herzbeteiligung vorstellen. Wobei einige dieser 400 Erkrankung ganz besonders häufig zu einer Herzbeteiligung führen können. Die Rheumatoide Arthritis zählt sicherlich zu den Erkrankungen, die nicht so häufig das Herz beteiligen.

Ömür : Mein Arzt ist strikt gegen Merhfachsubstanzen. Jetzt soll ich plötzlich eine Kombi von Rituxim + MTX bekommen. Bei Schmerztherapie hat er ich runtergenommen von von diesen Mischtabletten. Er sagt nur das sei eine Ausnahme, aber die Erklärung ist mir zu dürftig!

DR. ARIES: Ich glaube, in Ihrem Falle muss man unterscheiden zwischen der Schmerz- und der Antientzündungstherapie. Bei den Schmerzmedikamenten sehe ich das ebenso, wie Ihr Rheumatologe, dass wir versuchen sollten, unsere Antientzündungstherapie so gut zu gestalten, dass keine Schmerztherapie oder nur eine Schmerztherapie mit einer Substanz maximal notwendig ist. Bei den Antientzündungstherapien ist eine Kombination der unterschiedlichen Medikamente durchaus üblich, da es unsere Erfahrung ist, dass die unterschiedlichen Wirkprinzipien sich sehr gut ergänzen, so dass bei einem unzureichenden Effekt einer Substanz häufig eine anders wirkende Substanz ergänzt wird.

Rothfuß : Wie definiert man den Begriff Heilung in Verbindung mit rheumatoider Arthrtitis?

DR. ARIES: Der Begriff Heilung wird im Zusammenhang mit den entzündlichen Rheumaerkrankungen, wie z. B. der Rheumatoiden Arthritis, überhaupt nicht verwendet. Mit allen unseren modernen Therapien schaffen wir es bisher nicht, das Rheuma wie eine Lungenentzündung zu behandeln. Im optimalen Fall können wir erreichen, dass die rheumatische Erkrankung nicht mehr aktiv ist. Seit neuestem sprechen wir sogar von der Möglichkeit einer therapiefreien Zeit (Phase ohne Medikamente) ohne jedoch davon auszugehen, dass wir die rheumatische Erkrankung geheilt hätten.

Sanne : Habe seronegative chron. Polyarthritis. MTX wegen Unverträglickeit abgesetzt. Bekomme jetzt seit Mitte Juli Arava. Die Leberwerte sind erhöht. Habe von Mariendistel gehört. Ist dies eine Möglichkeit? Wenn ja, in welcher Dosis?

DR. ARIES: Die Mariendistel stellt heutzutage keine echte Alternative zu Ihren bisherigen Medikamenten dar. Es liegen keine wissenschaftlichen Untersuchungen über den nachhaltigen Effekt der Mariendistel bei der Rheumatoiden Arthritis vor. Was nicht bedeutet, dass der eine oder andere Patient einen vorteilhaften Effekt darunter berichtet. Es ist jedoch davor zu warnen, da diese Medikamente häufig im besten Fall die Schmerzen beeinflusst, nicht aber es schafft, die Entzündung und die Gelenkzerstörung aufzuhalten. In diesem Falle würde die Entzündung also weiter fortlaufen, ohne dass ein Schmerz empfunden wird. Dieses Konzept hat man vor vielen Jahren verlassen und ist deshalb auf die bisher bekannten Basistherapien und Biologika umgeschwenkt, da diese Medikamente nachweislich die Entzündung beeinflussen, dadurch den Schmerz reduzieren und auch Gelenkentzündungen verhindern können.

Locke : Habe seit letzten Jahr Schmerzen in den Achseln und mittlerweile überBauch, Rücken und in jüngster Zeit bis in Füße und Hände. Fühlt sich eindeutig wie Schmerzen in der Haut an, Dort wo Schmerzen Auftreten, reißt meine Haut. Unter der Haut unzählige Knuddel oder Knötchen, einzelne sehr schmerzhaft, anderesind ältere Lipome. Auch vergößerte Lymphknoten ( 1,5 cm) festgestellt und Antikörper im Blut, ohne Entzündung zu finden. Vom Arzt auch verwiesen an Rheumatholgen. Kann im Hautgewebe Arthritis auftreten? Hab enebenbei auch nach Artroskopie in der Schulter seit Monaten weiter Schmerzen und ketzt auch in der andeeen Schulter, Arthritis möglich? Hände oft Schmerzend in Knochen, mal Artrose festgestellt per Röntgen, dann verschwunden.

DR. ARIES: Ihre Frage scheint komplex. Eine Arthritis ist definitionsgemäß eine Entzündung der Gelenkkapseln. Dennoch kann es tatsächlich im Rahmen der Arthritis auch zu Entzündungen der Haut kommen. Im Falle der Rheumatoiden Arthritis sprechen wir dabei von Rheumaknoten. Ihren Ausführungen nach glaube ich jedoch weniger an Rheumaknoten, sondern könnte mir auch andere entzündliche Veränderungen der Haut vorstellen. Hierfür sind natürlich weitere Informationen über Ihren Krankheitsverlauf, die aktuellen Blutbefunde und ggf. auch eine durchgeführte Gewebeprobe von besonderem Interesse.

Gudrun : Ich habe Arthritis und neuerdings nach stehen kalte Beinde. Vor allem das rechte Bein fühlt sich taub an - und, ich kann es nicht anders beschreiben - wie ein Holzbein und es schmerzt. Gehört das zur Arthritis oder sind das Durchblutungsstörungen?

DR. ARIES: Bezüglich Ihrer Angabe des kalten Beines hört es sich tatsächlich wie eine Art Durchblutungsstörung an. Dieses kann sehr schnell durch eine körperliche Untersuchung und ggf. Ultraschall versucht werden nachzuweisen. Bezüglich Ihrer Angabe des Taubheitsgefühles könnte man sich jedoch auch eine Beteiligung von Nerven im Rahmen Ihrer Rheumaerkrankung vorstellen. Letztendlich sollte beides (Durchblutungsstörung und Nervenveränderung) versucht werden, zeitnah abzuklären.

Zöllner : Es wird viel von B-Zellen beschrieben, die Gelenke kaputt machen. Warum? BZellen gehören genau so zum Körper, wie andere auch. Wieso können die so schädlich sein?

DR. ARIES: Die B-Zellen sind ein Teil des Immunsystems und spielen eine offensichtlich wesentliche Rolle bei der Entstehung und / oder Fortsetzung der entzündlich rheumatischen Erkrankung. Die Rheumatoide Arthritis ist eine Art Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem einen Krieg (Entzündung) gegen den eigenen Körper führt (in diesem Fall gegen die Gelenke). Dabei spielen die B-Zellen eine wesentliche Rolle. Dieses lässt sich unter anderem daran verdeutlichen, dass die B-Zellen z. B. den Rheumafaktor produzieren.

Bierer : Wie sinnvoll oder erleichternd ist Prosorba?

DR. ARIES: Prosorba ist eine Art Blutwäsche, bei der versucht werden sollte, bestimmte Bestandteile aus dem Blut herauzuwaschen die bei der Fortsetzung der Entzündung bei der Rheumatoiden Arthritis eine wesentliche Rolle spielen. Der Stellenwert dieser Art der Blutwäsche ist fraglich und hat sich bisher nicht in der Routinebehandlung durchgesetzt. Im Einzelfall kann es jedoch eine Therapieoption darstellen.

HaloMan RA : Hallo, ich erhalte das Humira, das soll aber nicht sicher sein. Krankheitsaktivität geht auch wieder hoch. Kann ich auf Mabthera wechslen? Euer Halo

DR. ARIES: Bezüglich Ihrer Angabe, dass soll aber nicht sicher sein, weiß ich jetzt speziell, was Sie meinen. Generell haben alle TNF-Alpha-Blocker ein relativ ähnliches Nebenwirkungsprofil. In Anbetracht der Tatsache, dass Sie aber unter der Therapie wieder eine zunehmende Krankheitsaktivität verzeichnen, stellt Mabthera tatsächlich eine mögliche Therapiealternative dar.

curios : Gibt es bei den neuen Zytokin-Hemmern als Kmombitherapie eine ?Einschleichzeit?? Hätte bei mir bereits eintreten sollen. Tut es auch nach 4 Wochen nicht. Wann kann ich mit der Wirkung rechnen?

DR. ARIES: Eine Kombination der Zytokin-Hemmer wird bisher nicht empfohlen. Das würde z. B. bedeuten einen TNF-Alpha-Hemmer mit Kineret oder Tocilizumab zu kombinieren. Selbst eine Kombination eines Zytokin-Hemmers mit einer T- oder B-Zellen-Blockade wird nicht empfohlen. In Einzelfällen ist dieses tatsächlich bereits versucht worden, kann jedoch nicht allgemein empfohlen werden.

Gian : Mein rheumatologe(Köln) berichtet von tollen Erfolgen mit einer Substanz mit Namen Mabthera. Bei mir wirkt das jetzt aber nicht halb so gut, wie seine Schilderungen waren. Bin enttäuscht. Woran liegt das?

DR. ARIES: Dass die Therapie mit Mabthera bei Ihnen nicht so gut angesprochen hat, tut mir leid. Auch, wenn wir Rheumatologen sehr von diesen Therapien überzeugt sind, so ist doch immer wieder festzuhalten und auch dem Patienten zu erklären, dass bei Weitem nicht alle Patienten auf diese Medikamente ausreichend ansprechen. Selbst mit den neuesten Therapien erreichen wir manchmal nur 50 % der Patienten, d. h. dass die andere Hälfte keinen positiven Effekt unter diesen Therapien berichtet. Das ist im Einzelfall enttäuschend, soll aber die Qualität der Medikamente nicht schmälern. Wir sind froh, wenn wir mehrere Therapiealternativen zur Verfügung haben. Ziel ist es sicherlich, in Zukunft noch effektivere Therapien für alle Patienten zu bekommen.

Esposito : Was ist oder sind DMARDS?

DR. ARIES: DMARDS sind Basistherapien. DMARDS bedeutet Disease Modifying Antirheumatic Drugs und bezeichnet all diese Medikamente, die einen guten Antientzündungseffekt bei der Rheumatoiden Arthritis haben und eben nicht nur die Schmerzen beseitigt, sondern eben auch die Entzündung und damit ein Fortschreiten der Gelenkzerstörung bestmöglich verhindert.

anonym : Kann man mit Retuximab die Knochenzerstörung anhalten oder hinauszögern, gilt das auch für Knorpel?

DR. ARIES: Zu der Verhinderung von Knochenveränderungen unter der Therapie mit Rituximab gibt es gerade eine sehr gute wissenschaftliche Untersuchung, die erstmals die nachhaltige und effektive Verhinderung von Gelenkzerstörung unter Rituximab nachweisen konnte. Somit reiht sich Rituximab ebenso wie die Basistherapien und die TNF-Alpha-Blocker in diese sehr effektiven Therapien ein.

Kettner : Bin berufstätig und fehle krankheitsbedingt häufiger. Habe deshalb Angst um meinen Arbeitsplatz und möchte alles tun, was keine weitere Einschränkung der Arbeitszeit für meinen Arbeitgeber bedeutet. Deshalb die Frage gibt es einen Unterschied in der Wirkung ob die Infusion mit Mabthera einläuft oder tropft? Wie lange ist der Zeitunterschied. Könnte man das auch abends machen, außerhalb der Arbeitszeit oder geht das nicht vor dem zu Bett gehen?

DR. ARIES: Für die Infusion von Rituximab gibt es klare Empfehlungen, was die Infusionsdauer und die Voraussetzungen der Praxis, wo das Medikament appliziert wird, angeht. Eine Infusion zu Hause ist nicht möglich und die Geschwindigkeit ist nicht variabel. Die Infusion sollte somit in einem Zentrum oder einer Praxis mit entsprechender Expertise erfolgen. Sollte diese Praxis entsprechende Öffnungszeiten auch am Abend anbieten, spräche nichts gegen die Applikation nach Ihrer Arbeitszeit. Es muss jedoch eine reibungslose Organisation und Überwachung der Infusion jederzeit gewährleistet sein.

Testini : 5 Kniepunktionen, Steorid- und Kortisonbehandlungen ist jetzt Ende der Fahnenstange. Vorschlag Rheumatologe: Mabthera/Ritixmab/MTX. Was sagt Dr. Aries?

DR. ARIES: Ihren Angaben nach zu urteilen, haben Sie bisher keine Basistherapie erhalten, somit, eine Rheumatoide Arthritis vorausgesetzt, wäre die klare Empfehlung, zunächst mit einer Therapie wie MTX (wahlweise auch Arava) zu beginnen. Mabthera käme erst dann in Frage, wenn die erste und die zweite Basistherapie und ein TNF-Alpha-Blocker einen unzureichenden Effekt gezeigt haben.

Kalinski : Welche Empfehlung gibt Dr. Aries zur regelmässigen Wiederholungen der Infustionstherapie oder nur bei Bedarf?

DR. ARIES: Bezüglich der Reinfusion (Wiederholung des Infusionszyklus) gibt es keine ganz eindeutige Empfehlung. Dennoch handhaben wir es zumeist so, dass eine erneute Infusion nach sechs bis neun Monaten erfolgt. Dieses kann mehrfach wiederholt werden und sollte jeweils in Abhängigkeit der klinischen, laborchemischen und radiologischen Befunde entschieden werden.

Logusan : Ist die Rheumatoide Arthr. eine Folge eine Krankheit unseres westlichen Lebensform, gibt es das auch Afrika oder werden die Menschen nur nicht alt genug dafür?

DR. ARIES: Die Rheumatoide Arthritis ist eine weltweite Erkrankung, aber tatsächlich gibt es Unterschiede in der weltweiten Verteilung. Nur als ein Beispiel scheint es einen Zusammenhang zwischen dem Fleischkonsum und der Entstehung der Rheumatoiden Arthritis zu geben. Das bedeutet, dass in den Ländern, in denen mehr Fleisch pro Kopf verzehrt wird, hier auch häufiger Patienten unter einer Rheumatoiden Arthritis leiden. Es ist jedoch nicht unumstritten, ob dieses tatsächlich am Fleischkonsum oder an anderen Faktoren (Umwelt, Lifestyle) begründet ist.

Uhlig : Ab wann Infusionstherapie, lieber frühzeitig oder als letzte Instanz?

DR. ARIES: Die Entscheidung über den Einsatz der Infusionstherapie sollte immer individuell gefällt werden. Es gibt aber tatsächlich Daten dazu, dass der frühe Einsatz möglicherweise den Verlauf der Erkrankung nicht nur kurz und mittelfristig, sondern auch langfristig wesentlich positiv beeinflussen kann. Dennoch gibt es klare Empfehlungen von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie u. a., ab wann eine solche Infusionstherapie frühestens eingesetzt werden sollte.

DR. ARIES: Ich möchte mich für die vielen interessanten Fragen sehr herzlich bedanken. Sie haben die Expertensprechstunde damit sehr abwechslungsreich gestaltet. An den Fragen ist zu erkennen, dass sich viele von Ihnen mit der Erkrankung und den Therapien sehr intensiv auseinandergesetzt haben, was ich als Rheumatologe sehr begrüßenswert finde, dadurch, dass informierte Patienten uns die Betreuung wesentlich erleichtern. Ich danke und wünsche einen schönen Abend!

Ende der Sprechstunde.