Brustkrebs: Chancen und Möglichkeiten bei metastasiertem Brustkrebs

PROTOKOLL

Brustkrebs: Chancen und Möglichkeiten bei metastasiertem Brustkrebs

R.Mirakai: Bisher habe ich immer gehört, dass viel Diagnostik gemacht wird, bevor ein Behandlungsplan erstellt wird. Jetzt erlebe ich bei meiner Freundin etwas ganz anderes. Sie hat allerdings aufgrund ihres Wohnortes nicht so guten Zugriff, auf Fachärzte. Ist alles mit erheblichen Anfahrten verbunden, mit der die Familie an der Grenze der Überforderung ist. Ich wohne auch 150km entfernt. Leider. Zentrale Frage: Kann man nach einer Messung mit einem Durchflusszytometer auf dieser Datenbasis eine Krebstherapie aufbauen?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Ich gehe davon aus, dass es sich dabei um das Messen von möglichen Tumorzellen im Blut handelt. Da diese Methode nicht allgemein anerkannt ist und auch nach Leitlinien nicht empfohlen wird, würde ich aufgrund einer Durchflusszytometrie keinesfalls eine Krebstherapie aufbauen. Die beste Therapie kann von einem erfahrenen Facharzt aufgestellt werden, der sich in die Krankengeschichte und Befunde gut eingearbeitet hat und nach Leitlinien arbeitet.

HannahBep: Ich verstehe die Menschen nicht. Wir haben dieses unfassbar gute System mit vielen Vorsorgemöglichkeiten, aber es wird nicht angenommen. Mangelnde Vorsorge in Deutschland ist ja bekannt. Warum wird das nicht wahrgenommen, zumal es ja auch noch kostenfrei ist. Unverständlich ist, dass politisch nichts dagegen unternommen wird. Es könnten unglaubliche Summen gespart werden von Familiengeschichten und Schicksalen mal ganz abgesehen. Kann man nicht Anreize schaffen, wie seinerzeit bei den Zähnen? Das hat doch gut funktioniert.

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Das was Sie als Vorsorge bezeichnen muss korrekterweise Früherkennung heißen. Solche Früherkennungsmaßnahmen gibt es für Brustkrebs, Prostatakrebs, Dickdarmkrebs und Hautkrebs. Es wäre sinnvoll, wenn die Bevölkerung besser darüber aufgeklärt wäre, welchen Vorteil, aber auch welchen potenziellen Nachteil diese Methoden besitzen. Nur dann haben die Menschen die Möglichkeit für sich zu entscheiden, ob sie diese Angebote annehmen, oder nicht. In einer offenen Gesellschaft müssen die Menschen selbst darüber entscheiden können, ob sie solche Früherkennungsangebote annehmen, oder nicht. Ob damit tatsächlich Kosten eingespart werden können ist nicht gesichert.

Ahner: Mit welchem bildgebenden Verfahren kann man Knochenmetastasen am besten sichtbar machen? Müssen die radioaktiv angefärbt werden?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Die Methode, die mit radioaktiven Substanzen arbeitet, heißt Szintigraphie. Mit dieser Methode findet man Veränderungen im Knochenstoffwechsel. Nach der Verdachtsdiagnose Knochenmetastase kann man die Veränderungen mit einer Computertomographie (CT) oder einer Kernspinthomographie absichern. Bei bekannter Knochenmetastasierung ist eine Überprüfung der wichtigsten Skelettanteil mit einer CT ausreichend und sinnvoll.

Hanni: Wegen Durchmesser des Rezidivs (4,5cm) habe ich jetzt offenbar ein sehr viel größeres Risiko für Metastasen, obwohl ich keinen LK-Befall habe. Wie kann ich mich vor Metastasen in den Knochen und wie in den Organen schützen?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Wenn es abgeklärt ist, dass Sie derzeit keine Metastasen haben, so ist eine Therapie mit zelltötenden Substanzen sinnvoll, die auch bei der Ersterkrankung eingesetzt werden. In manchen Fällen ist auch eine Strahlentherapie von Nutzen. Diese Therapie muss mit Ihrem Gynäkologen/Onkologen diskutiert und festgelegt werden. 

M_Klimek: Nach zwei Stanzbiopsien mit insgesamt 8 Zylindern wurde ein DCIS, high grade, B5a und B5c, der linken Brust diagnostiziert. LK in der Achselhöhle sind auch betroffen. Jetzt geht es um die Entscheidung, den Wächterknoten zu entfernen oder nicht. Für einen Rat des Experten wäre ich sehr dankbar.

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Ihre Frage ist etwas schwierig zu beantworten, da einige Widersprüche vorhanden sind. Ein sogen. DCIS ist ein Tumor, der prinzipiell nicht metastasieren kann, auch nicht in die Lymphknoten. Sollte bereits eine Diagnostik von Lymphknoten vorliegen, die zeigt, das dort Tumorzellen sind muss es in dem DCIS auch mindestens einen invasiven Herd geben. Wenn es sich um ein reines DICIS ohne Invasionen handelt, muss man auch keinen Lymphknoten in der Achselhöhle herausnehmen. Das kann man oft erst beurteilen, wenn das Operationspräparat sorgfältig aufgearbeitet ist. Bei einem invasiven Karzinom ist die Entfernung eines Wächterlymphknotens, wenn es bisher noch keine feingewebliche Untersuchung gibt sinnvoll.

Mia: Nach Brustamputation, Herceptin und Bestrahlung kam bei meiner Mutter noch eine Entzündung dazu. Das war so schlimm, dass die offene Wunde nicht mehr heilt. Man versucht jetzt über eine neue Mischung der Medikamente, die Wunde zum Schließen zu bringen. Ich verstehe nicht, warum keine Hauttransplantation gemacht wird, um das Problem zu lösen. Was sagt Prof. Diel zu dem möglichen Hintergrund?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Grundsätzlich haben Sie Recht und eine Hautlappen-Transplantation kann sinnvoll sein, eine nichtheilende Wunde zu verschließen. Warum bei Ihrer Mutter die Entzündung, vermutlich nach einem längeren Zeitraum aufgetreten ist, ist mir nicht klar. Oft heilen Wundflächen der Haut bei guter Pflege auch sekundär, d.h. ohne Transplantation zu. Ob das zu erwarten ist, kann allerdings nur ein erfahrener Operateur beurteilen.

HelgaR2: Im Frühjahr, März 2017 war der Krebs wieder da. Dieses Mal rechts und die Brust wurde abgenommen, weil in der Achselhöhle zwei kleine Metastasen waren. Links 2012 war brusterhaltend operiert worden. Diagnose 2017: Mammakarzinom rechts (kontralaterales Zweitkarzinom) Stadium pT2 (23 mm). Es steht eine Untersuchung an, ob ich Metastasen im Lendenwirbelbereich habe. Wenn das so ist, welche Therapie folgt dann? Wie weitere verhindern?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Die beste Methode, um eine Metastase nachzuweisen besteht in einer Kernspinthomographie. Sollte es sich um eine Knochenmetastase handeln und sonst keine weiteren Metastasen vorhanden sein, empfehle ich die Bestrahlung dieser einzelnen Metastase. Gleichzeitig sollte eine Knochenschutztherapie mit dem Antikörper Denosumab oder Bisphosphonaten erfolgen. Zusätzlich eine Therapie mit zelltötenden Medikamenten (Chemotherapie oder Antihormontherapie).

Lydia: Brusterhaltend, keine Lymphknotenbeteiligung, alles sauber. Dann umfangreiche Chemo und Bestrahlung. Jetzt soll ich 3 Jahre lang Tamoxifen nehmen. Habe damit auch angefangen, aber geht gar nicht. Habe heftige Gelenkschmerzen, Schweißausbrüche und bin nicht leistungsfähig. Ich soll mich aber viel bewegen, was gar nicht geht. Wie komme ich aus dem Dilemma raus?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Liebe Patientin, um zu beurteilen, ob Sie mit einer Chemotherapie ausreichend behandelt worden sind, müsste ich mehr über Ihren Tumor und dessen Biologie kennen. Antihormonelle Therapien haben den großen Nachteil, dass sie zu genau den unerwünschten Wirkungen führen, die Sie aufgezählt haben. Sie brauchen dringend eine Beratung, wie viel Nutzen Ihnen diese Antihormontherapie bringt. Manchmal, wenn man schon über die Wechseljahre hinaus ist, könnten auch sogen. Aromatasehemmer genutzt werden. Allerdings sind auch da die unerwünschten Wirkungen häufig sehr massiv. Es gibt nur wenige Ratschläge, die ich Ihnen geben kann: 1. Besprechen Sie den Nutzen der Therapie mit Ihrem Behandler, damit Sie u. U. auch darauf verzichten können. 2. Sypmtome, wie Gelenkschmerzen und Schweißausbrüche können auch symptomatisch behandelt werden. 3. Der Ratschlag Sport zu treiben ist nicht schlecht. Allerdings sollten die Patientinnen, die unter Ermüdung leiden, zunächst mit Kraftsport (2x20 Minuten pro Woche) beginnen und erst später ein Ausdauertraining machen.

Karow: Selbst die Deutsche Krebsgesellschaft unterstützt inzwischen Komplementärmedizin und in Freiburg befasst sich damit sogar eine Universität. Dort nimmt man das Thema offenbar schon seit Jahren ernst. Warum ist es so schwer diese Erkenntnisse in von Leitlinien geprägte Therapien zu integrieren?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Es muss erlaubt sein, die Komplementärmedizin auch kritisch zu sehen. Der Nachweis der Effektivität steht für viele komplementärmedizinische Methoden aus. Allerdings kann die Komplementärmedizin auch von Nutzen sein, da der Patient das Gefühl hat, dass er für sich selbst etwas getan hat und nicht vollständig der Schulmedizin ausgeliefert ist. Themen der Komplementärmedizin fließen durchaus in unsere Leitlinien ein. Allerdings ersetzt diese Form der Medizin nicht die Schulmedizin, sondern ergänzt diese, wie das Wort "komplementär" schon sagt.

Brüggemann: Ich hatte innerhalb der Behandlung eine Umstellung von AHT Tamoxifen auf Letrozol. Zusätzlich erhalte ich Injektionen zum Knochenschutz. Die heißen Xgeva. Vor vier Wochen hatte ich ein CT der Knochen. Scheint alles ok zu sein. Wie lange muss diese Behandlung fortgesetzt werden, wie lange behält die Therapie ihre Wirkung?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Sollten bei Ihnen keine Knochenmetastasen vorliegen, ist die Behandlung mit Xgeva nicht angebracht. Es gibt gute Daten, die zeigen, dass die gleiche Substanz (Denosumab) in einer reduzierten Dosis (2x60mg im Jahr) ausreichend für den Schutz vor einer Osteoporose ist. Sollten Sie einen Knochenschutz haben wollen, der vor einer Metastasierung schützt, entspricht diese niedrige Dosierung ebenfalls der empfohlenen Therapie. Ich möchte aber darauf hinweisen, dass diese Behandlungsformen keine Zulassung zur Prävention von Metastasen besitzen. Zur Überprüfung der Knochengesundheit sollte eine Knochendichtemessung vorgenommen werden. 

Eva_L: Meine medizinischen Eckdaten: Rezeptoren/ Tumormarker: Progresteronrezeptor-positiv inca. 4% der Zellen, Östrogenrezeptor- negativ, HER-2/negativ (0), pt2,pNO(0/1) sn, LO, VO, PnO, RO. Interpretiere ich das richtig, dass die vielen Nullen gut sind und bedeuten, da ist nix? Kann ich auf Chemotherapie verzichten? Meine Ärztin sagt, kann man machen, oder auch nicht.

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Diese Frage ist nicht so leicht zu beantworten. Es wäre sinnvoll, wenn man auch noch das Grading (I-III) und KI67 (Proliferationsmarker) bestimmt. Sollte der Wert  von KI67 über 15-20% liegen, wäre eine Chemotherapie durchaus sinnvoll. Sie müssen diese Frage mit einem erfahrenen Onkologen besprechen, um zu wissen, ob Ihnen eine Chemotherapie tatsächlich helfen kann.

Renzi: Ich traue mich kaum zu fragen, denn in dieser Sprechstunde sind die Fragen alle so medizinisch. Trotzdem der Versuch, gibt es eine wirksame Schmerzbehandlung nach Brustkrebs-Lymphstau in der alternativen Medizin? Oder ist das alles sinnlos?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Die beste Methode, um einen Lymphstau zu beheben, ist eine Lymphdrainage. Sollten die Schmerzen sehr stark sein, kann ich normale Schmerzmedikamente empfehlen. Ob es wirksame Schmerzmittel in der Alternativmedizin gibt, weiß ich nicht. Allerdings gibt es gute Erfahrungen mit Akupunktur.

MP54: Vor 7 Jahren wurde ich wegen Brustkrebs operiert, bin jetzt 62Jahre alt. Ich werde seit März mit XGeva und Faslodex behandelt, nehme Calcium D3. Die Medikamente vertrage ich gut, die Schmerzen haben merklich nachgelassen, komme manchmal schon ohne Schmerzmittel aus. Kann ich die Therapie aktiv unterstützen z.B. durch Ernährung, TCM oder Sport der die Muskeln stärkt? Was ist mit Schwimmen, Radfahren, leichte Gartenarbeit? Was ist tabu?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Ich vermute aufgrund der Behandlung, dass Sie an Knochenmetastasen leiden. Die Behandlung ist wie von Ihnen beschrieben gut. Selbstverständlich können Sie Ihre Situation durch Sport und Bewegung verbessern. Dabei ist Radfahren und Schwimmen sehr sinnvoll. Ob Sie auch noch andere Sportarten betreiben dürfen, sollte vom Ausmaß der Knochenmetastasen abhängig gemacht werden. Ernährung ist natürlich immer wieder ein großes Thema, ob es eine Knochenmetastasendiät gibt, ist mir nicht bekannt. Sie sollten aber in jedem Fall für eine ausreichende Zufuhr von Kalzium (Käse und Milchprodukte, Mineralwasser) und Vitamin D sorgen. Ob TCM sinnvoll ist kann ich nicht beurteilen. 

Freya: Vergangenen Donnerstag hatte ich eine Punktstanze. Ergebnis: bösartig G 2 und viele Fachbegriffe. Was genau bedeutet G 2? Kann Prof. Diel daraus ableiten, ob die Krankheit sich schon ausgebreitet hat?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: "G" steht für Grading. Das Grading ist ein Proliferationsmarker, der vom Pathologen festgelegt wird. Wir unterscheiden G I, G II und G III. G I bedeutet langsame Proliferation (langsames Wachstum), G III bedeutet schnelles Wachstum. G II liegt dazwischen und spricht für mittlere Wachstumsgeschwindigkeit. Allerdings kann der G-Status keine Aussage darüber geben, ob sich die Krankheit schon ausgebreitet hat.

Bügelmann: Was passiert mit dem Knochen, wo sich eine oder mehrere Metastasen gebildet haben? Wie sehr schwächt es den Knochen?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Es gibt unterschiedliche Formen der Knochenmetastasen. Häufig führen die Metastasen dazu, dass der befallene Teil des Knochens zerstört wird. Deshalb können im schlimmsten Falle an diesen Stellen auch Knochenbrüche entstehen. Andere Knochenmetastasen führen zu einer irregulären Verdichtung von Knochengewebe (sogen. osteoblastische Metastasen). Leider ist auch bei diesem Metastasentyp die Bruchgefahr gesteigert. Manchmal kommen beide Formen gleichzeitig im Skelett vor. Wie sehr der Knochen geschwächt ist, hängt natürlich vom Ausmaß der Metastasierung zusammen. Das kann nur ein erfahrener Radiologe beurteilen. Eine osteoprotektive Therapie mit Denosumab oder Bisphosphonaten kann die Zerstörungen eindämmen. Die effektivste Therapie von Knochenmetastasen ist die Bestrahlung. 

Stine: Meine Mutter hat einen hormonpositiven Brustkrebs, was glaube ich in all der Misere noch etwas Positives hat, denn dieser Krebs lässt sich wohl ganz gut behandeln. Leider hat meine Mama 2 Metastasen in der Leber und eine an der Hüfte. Stellt sich die Frage verbunden mit der Hoffnung, die Krankheit in diesem Stadium „einzufrieren“. Ist das realistisch?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Ihre Mutter ist in einem sogen. oligometastatischen Stadium. Es wäre durchaus sinnvoll, die eine Knochenmetastase zu bestrahlen und die beiden Lebermetastasen durch Radiofrequenzablation zu zerstören. Zusätzlich muss auch eine medikamentöse Behandlung und eine Knochenprotektion, wie bereits erwähnt erfolgen. Ob damit die Krankheit in diesem Stadium "eingefroren" bleibt, ist schwer abzuschätzen. Wenn ich betroffen wäre, würde ich aber so entscheiden.

Jana_H: Wenn sich plötzlich alles ändert, weil meine Zwillingsschwester (eineiig) einen Brustkrebsrückfall hat, dann sucht man nach allen Möglichkeiten. Aufgrund einiger Semester Chemie und Biologie kann ich bestimmte Dinge im Verständnis zusammenführen. Daher die Frage, ob man bei der Kombination von einem Antikörper mit einem Zytostatikum evtl. weniger Nebenwirkungen auslöst, weil der Antikörper an Zellen anbindet und das Medikament erst dadurch in die Krebszelle kommt und sie zerstört. Zellen, die den HER2-Rezeptor nicht haben würden vom Zellgift verschont bleiben. Würde doch Sinn machen, oder habe ich einen Denkfehler? Gibt es da evtl. Forschung zu? Durch den Rückfall gilt der Brustkrebs meiner Schwester als fortgeschritten. Jetzt mache ich mir natürlich besonders viele Sorgen um Metastasen. Zusatzfrage: Wie gefährdet bin ich?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Um herauszufinden, ob Sie gefährdet sind oder nicht, würde eine genetische Testung helfen. Die Frage nach dem Antikörper, der das Zellgift nur in die Tumorzellen abgibt, ist hochinteressant und wird, wie Sie schon erwähnen beim HER2-Rezeptor genutzt. Für die anderen Tumorformen ist eine solche Therapie bisher nicht verfügbar. Wir hoffen darauf. 

Olli: Ich weiß, dass alkalische Phosphatasen eine große Bedeutung haben bei der Bestimmung eines Tumors. Was ist mit Metastasen? Gibt es für die auch Hinweise im Blut?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Die alkalische Phosphatase ist ein Enzym, was sowohl beim Abbau von Knochensubstanz freigesetzt werden kann, als auch beim Abbau der Gallensäuren. Eine erhöhte alkalische Phosphatase kann, muss aber nicht mit einer Progression von Knochenmetastasen einhergehen. Ob es eine große Bedeutung bei der Bestimmung von Tumoren hat, ist mir nicht bekannt.

Ende der Sprechstunde.