Cholesterin: Risiko hohe Cholesterinwerte – wie in den Normbereich kommen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose 
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, 
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
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Schwerpunkte 
 
•Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für 
•Herz- und Kreislauferkrankungen
•Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene 
•genetische Beratung
 
 
Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
Lipidsprechstunde
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PROTOKOLL

Cholesterin: Risiko hohe Cholesterinwerte – wie in den Normbereich kommen?

Annelie: Kann man den HDL-Wert mit Medikamenten erhöhen?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Es gibt mehrere Wirkstoffe, unter denen HDL-Cholesterin ansteigt. Eines der ältesten Medikamente, das zu einer HDL-Erhöhung führt, ist Niacin. Leider hat sich aber für dieses Medikament in großen Studien kein mit der HDL-Cholesterinerhöhung verbundener Nutzen gezeigt. Eine Substanzgruppe, in die man große Hoffnungen gesetzt hatte, waren CETP-Hemmer. Die Substanzen können zu erheblichem HDL-Anstieg führen. Lediglich bei einem Wirkstoff, dem Anacetrapip, konnte im letzten Jahr eine geringe Abnahme von Herzkreislaufereignissen gezeigt werden. Da dies aber nicht sicher am HDL-Cholesterinanstieg liegt, wird die Substanz nicht weiterentwickelt.

Dogan: Könnte mir Prof. Klose erklären, wofür Cholesterin gut ist? Bekomme immer mehr den Eindruck, dass es überwiegend Ärger bereitet.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Cholesterin ist nicht nur gut, sondern in tierischen Organismen, wie dem menschlichen, lebenswichtig. Cholesterin ist Bestandteil von Zellmembranen und Vorstufe von Hormonen und Vitaminen. Das heißt aber nicht, dass Cholesterin im Blut in der Höhe vorkommen muss, wie bei uns gegenwärtigen Menschen. Aus der Grundlagenwissenschaft ist bekannt, dass die Cholesterinkonzentration im Blut unter 10mg/dl zellbiologisch völlig ausreicht. Das bestätigt sich auch an den Trägern von Mutationen, die von Geburt an ohne Schaden mit so niedrigen Cholesterinwerten im Blut einher gehen.

IngoSchmidt: Kann man einen Überschuss an Fett im Blut dauerhaft loswerden?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Mit einem Überschuss von Fett im Blut meinen Sie wahrscheinlich erhöhtes Cholesterin und erhöhte Triglyceride. Diese Erhöhungen kann man durch gesunden Lebensstil und durch Medikamente senken. Die Wirkung besteht aber nur so lange, wie die Maßnahme durchgeführt wird. Interessanterweise wird gegenwärtig daran gearbeitet, mit einer Impfung gegen ein den Cholesterinstoffwechsel regulierendes Enzym, über Monate die Cholesterinkonzentration zu senken.

Rittberg: Gibt es eine Verbindung zwischen erhöhtem Cholesterin und Übergewicht? Geht man dann automatisch von Fehlernährung aus? Ich hasse diese dauernden Schuldzuweisungen.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Mit der Ablehnung von Schuldzuweisung haben Sie vollkommen Recht. In dem von Ihnen angefragten Zusammenhang kommt hinzu, dass zwischen isoliert erhöhtem Cholesterin und Übergewicht tatsächlich praktisch keine Verbindung besteht. Übergewicht kann mit einer Erhöhung der Triglyceride einhergehen. Menschen mit sehr stark erhöhtem Gewicht können völlig normale Blutfettwerte haben.

Maier37: Gibt es eine Verbesserung der Cholesterinwerte durch kontrollierte Ernährung, die man in einer Prozentzahl ausdrücken kann?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Ja, eine Ernährung mit einem niedrigeren Anteil mit gesättigter Fettsäuren führt im Durchschnitt zu einer LDL-Cholesterinsenkung um 10 Prozent. Der Stellenwert von Butter, Eiern oder Krustentieren ist aber nicht so hoch, dass deren Einschränkung in den heutigen Ernährungsempfehlungen noch einen besonderen Stellenwert hat. Im Prinzip ist für gesunde Blutfettwerte von Bedeutung, einen möglichst hohen Anteil von Nahrungsmitteln pflanzlichen Ursprungs zu geniessen.

Jule.Hansen: Gibt es eine Therapie, um hohe LDL-Cholesterinwerte in Griff zu bekommen, die gleichzeitig mögliche vorhandene Ablagerungen an den Gefäßen zurückbildet?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Mehrere Ansätze zur Senkung hoher LDL-Cholesterinwerte gingen in Studien mit einer Verringerung - sogn. Plaques - in Arterien einher. Das wurde historisch zunächst mit quantitativer Koronarangiographie gezeigt. Die heute führende Methode ist der intravaskuläre Ultraschall (IVUS). Mit dieser Methode konnte eine Rückbildung von Atherosklerose in den Herzkranzgefässen, sowohl für Statine, wie für Ezetimib und den neuen PCSK9-Inhibitor Evolocumab gezeigt werden.

S.Weimar: Offenbar gibt es eine Reihe unterschiedlicher Probleme und Krankheiten, die aus zu vielen Blutfetten entstehen. Es wäre sehr freundliche, wenn Prof. Klose die einmal benennen könnte in der Reihenfolge ihrer Gefährlichkeit.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Das ist Stoff für 20 Seiten. Ganz knapp zusammengefasst: Eine extreme Erhöhung von LDL-Cholesterin auf Werte bis zu 1.000 mg/dl ist Ausdruck einer genetischen Erkrankung, der familiären Hypercholesterinämie, in der reinerbigen, homozygoten Merkmalsform. Menschen, die davon betroffen sind, können schon im frühen Kindesalter einen tödlichen Herzinfarkt erleiden. In der sogn. heterozygoten Merkmalsform der familiären Hypercholerinämie werden LDL-Cholesterinerhöhungen über 190 mg/dl beobachtet, die zu dem Risiko führen, im jüngeren Erwachsenenalter, d.h. ab 30 Jahren, einen Herzinfarkt zu erleiden. Erhöhte Triglyceride sind so lange nicht mit einer frühen Gefährdung verbunden, so lange diese Werte nicht deutlich über 1.000 mg/dl gehen. Diese massiven Hypertriglyceridämien sind vergleichsweise selten und können zu Bauchspeicheldrüsenentzündungen führen. Neben diesen Extremen gibt es sehr häufig Überschreitungen wünschenswerter Cholesterin- und Triglyceridkonzentrationen, die in Zusammenhang mit anderen Risikofaktoren mit einer Entwicklung von Atherosklerose verbunden sind. Während die Vorhersagemöglichkeit einer Komplikation durch mäßig erhöhte Blutfettwerte recht ungenau ist, ist der Nutzen von Maßnahmen zur Senkung dieser Fette, beispielsweise nach einem Herzinfarkt oder bei Zuckerkrankheit, wissenschaftlich sehr gut belegt.

Caro.Schlicht: Ich habe gerade eine kleine Vertrauenskrise zu meinem Arzt. Ich soll mich anders ernähren, wegen einem Gesamtcholesterin von 260. Reicht das aus, oder ist das nur der Anfang der Behandlung, um zu sehen, ob das reichen würde?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Das hängt von dem medizinischen Zusammenhang ab, in dem dieser Wert bei Ihnen ermittelt wurde. Wenn die Bestimmung lediglich im Rahmen einer Gesundheitsvorsorge erfolgte und bei Ihnen weder eine atherosklerosebedingte Krankheit noch weitere Risikofaktoren vorliegen, kann die durch Lebensstil erreichbare Verbesserung des Wertes vollkommen ausreichen. Anderenfalls besteht tatsächlich die Möglichkeit, dass diese Maßnahme Beginn einer Behandlung ist, um ein höheres Risiko zu bekämpfen.

Jonny05: Wenn einzelne Triglyceride zu hoch sind, werden die genauso behandelt, als wenn das Cholesterin zu hoch ist, oder besteht dann die Gefahr, dass da ein Ungleichgewicht entsteht?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Sie meinen wahrscheinlich eine isolierte Erhöhung von Triglyceriden ohne gleichzeitige Vermehrung von Cholesterin. Die Bedeutung einer solchen Veränderung hängt vom Ausmaß der Triglyceriderhöhung ab. Mäßige Erhöhungen der Triglyceride, d.h. bis zu Werten um 300, haben in der Regel keinen sicheren Risikocharakter. Falls isoliert Triglyceride über 800 oder über 1.000 vorliegen, eine seltene Stoffwechselstörung, kann ein Enzymdefekt vorliegen, dessen Folge mit solchen Abweichungen verbundene Bauchspeicheldrüsenentzündungen sein können.

KD_Schneider: Wann kommt eine LDL-Apherese zum Einsatz?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Die LDL-Apherese muss auf Antrag von einer Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung genehmigt werden. Voraussetzung für die Genehmigung ist ein nicht erreichbares Ziel der LDL-Cholesterinsenkung. Die LDL-Apherese hat ihre Berechtigung in besonderem Maße bei Betroffenen von stark erhöhtem LDL-Cholesterin und bei Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber der Standardtherapie mit Medikamenten. Beispielsweise: Ein Patient mit durchgemachtem Herzinfarkt, dessen LDL-Cholesterin nicht den wünschenswerten Zielwert von wenigstens unter 100mg/dl unterschreitet. Wünschenswert wäre sogar das Erreichen eines LDL-Zielwertes unter 50mg/dl. Hierfür kommt aber aus praktischen und Kostengründen nicht automatisch eine LDL-Apherese in Betracht. Im Alltag werden Patienten mit sehr ausgeprägten Atherosklerose-Manifestationen, d.h. mehreren Infarkten oder häufig notwendiger Stent-Therapie einer LDL-Apheresetherapie zugeführt. Erfreulicherweise lässt sich mit den neuen PCSK9-Inhibitoren aber sehr häufig LDL-Cholesterin ausreichend senken.

Hanne: Sehe ich das richtig, dass man mit zunehmendem Alter über die Ernährung wenig ausrichten kann bei zu hohem Cholesterin im Blut?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Die Wirkung von gesunder Ernährung auf hohes Cholesterin hängt weniger vom Alter, als von der Ursache erhöhten Cholesterins ab. Cholesterinerhöhungen können bei den meisten Menschen durch eine gesunde Ernährung gut beeinflusst werden. Dies hat einen hohen präventiven Nutzen, wenn schon möglichst früh auf eine gesunde Ernährung geachtet werden kann, d.h. ab Kindes- und Jugendalter. Bestimmte genetische Ursachen erhöhten Cholesterins lassen sich leider mit gesunder Ernährung zu wenig korrigieren. Dennoch bleibt eine gesunde Ernährung in jedem Alter die Basis der Cholesterinbeeinflussung.

Stephan_Polster: Fühle mich völlig beschwerdefrei und erhalte die Diagnose einer Erkrankung, die im ungünstigsten Fall lebensbedrohend sein kann: Hypercholesterinämie. Bin ganz sprachlos. Wie nähere ich mich jetzt dieser Erkrankung? Zentrale Frage: Kann ich wieder ganz gesund werden???

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Der Stellenwert, der bei Ihnen festgestellten Cholesterinerhöhung hängt von dessen Ursache und von begleitenden Faktoren ab. Der ungünstigste, lebensbedrohende Fall wäre eine extreme Cholesterinerhöhung als Folge einer genetischen Störung. Cholesterinerhöhungen ohne die Ursache einer bestimmten Mutation müssen nicht gleich lebensbedrohend sein. Ebenso ist günstig, wenn eine Cholesterinerhöhung nicht von anderen Risikofaktoren begleitet ist, wie Zigarettenrauchen, hohem Blutdruck oder Diabetes Melitus. Guten Hinweis auf die Bedeutung der bei Ihnen festgestellten Hypercholesterinämie gibt die Familienvorgeschichte. Einen hohen Risikocharakter hätte das Auftreten hohen Cholesterins mit vorzeitigen Herz-Kreislauferkrankungen bei Verwandten ersten Grades.

Veronese: Mein Gesamtcholsesterin liegt bei 238 – 287, immer unterschiedlich. Wir haben auch schon über Medikamente gesprochen, weil meine Werte manchmal aber nicht so schlecht sind, bisher nicht in die Umsetzung gegangen. Was bedeuten diese Schwankungen?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Die bei Ihnen festgestellten Schwankungen können selten methodisch bedingt sein. Eher spielen Umstände wie Unterschiede in der vorausgegangenen Ernährung oder mehr oder weniger körperliche Aktivität eine Rolle. Ebenso ist von Bedeutung, wie sich bei Ihnen die Triglyceride verhalten. Häufig treten Fettstoffwechselstörungen als gemischte Hyperlipämien auf. Diese Formen weisen erheblichere Schwankungen auf. Recht charakteristisch kann Alkoholgenuß die triglyceridreichen Lipoproteine erhöhen, die dann auch mit einer Cholesterinerhöhung einhergehen.

Hoppe: Wie ist der Vererbungsweg bei hohem Cholesterin? Schwer vorstellbar, dass da irgendwo auf einem Gen eine Mutation sitzt. Ist nicht eher die falsche Lebensführung vererbt durch falsches Vorbild?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Tatsächlich kann eine einzelne Mutation den Cholesterinstoffwechsel so negativ beeinflussen, dass erhebliche Cholesterinerhöhungen resultieren. Die Erblichkeit einer falschen Lebensführung gilt als nicht gesichert. Natürlich kann eine falsche Lebensführung und das Erleben eines falschen Vorbildes zu ungünstigen Blutfettwerten führen.

FrankaMitz: Das war heute eine ganz schlechte Nachricht bei meinem Hausarzt. Muss ich jetzt wirklich für den Rest meines Lebens Medikamente nehmen wegen LDL190mg? Unfassbar. Bin erst 34.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Ab einem LDL-Wert von 190mg/dl besteht der Verdacht einer familiären Hypercholesterinämie. Die eventuelle Notwendigkeit von Medikamenten hängt von der Ursache der Cholesterinerhöhung in Ihrem konkreten Fall ab. Sie können sich zum Risiko durch Informationen aus Ihrer Familie orientieren. Wenn sich ergibt, dass Familienangehörige von erhöhtem Cholesterin und vorzeitigen Herz-Kreislauferkrankungen betroffen sind oder waren, ist das ein Hinweis auf ein auch bei Ihnen vorliegendes erhöhtes Risiko. Am genauesten wäre eine genetische Diagnostik der Ursache Ihrer Cholesterinerhöhung. Die Notwendigkeit medikamentöser Therapie würde sich aus deren Ergebnis mitergeben. Erste praktische Maßnahme wäre bei Ihnen eine Ernährung mit wenig gesättigten Fettsäuren tierischer Herkunft. Dann sollte der Wert erst einmal kontrolliert werden. Ob Sie lebenslang Medikamente nehmen müssen, hängt von zukünftigen Entwicklungen in der Risikodiagnostik ab, da beileibe nicht alle Menschen mit erhöhtem Cholesterin mit Erkrankungsauswirkungen rechnen müssen. Leider wissen wir heute immer noch nicht genau genug, wem individuell erhöhte Cholesterinwerte NICHT schaden. Dadurch kommt es zu den pauschalen Empfehlungen, stärker erhöhter Cholesterinwerte, wie eben LDL-Cholesterin von 190mg/dl, auch medikamentös zu senken.

Langenteper: Kann man von einem Cholesterin um die 250 (variabel 170:80) ein erhöhtes Herzinfarktrisiko ableiten? Ich bin 52.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Der Rückschluß auf das Herzinfarktrisiko ist immer aus Bevölkerungsuntersuchungen abgeleitet, d.h. statistisch. Danach hat man mit einem Cholesterin mit 250 ein höheres Herzinfarktrisiko, als wenn der Cholesterinwert um 200 liegen würde. Die Realisierung des Risikos, d.h. das tatsächliche Eintreten eines Herzinfarktes, wird aber von weiteren Faktoren abhängen. Hierzu gehören die bekannten Risikofaktoren Zigarettenrauchen, Bluthochdruck und Diabetes Melitus. Wenn bei Ihnen die Cholesterinergebnisse so variabel sind, lohnt das Herausfinden unter welchen Umständen die Werte niedriger sind. Dies sollte dann zu einer Veränderung Ihres Lebensstils führen.

Bürtzel: Hat eine Chylomikronämie etwas zu tun mit Hypercholesterinämie? Diagnose hat meine Schwester gerade bekommen, aber wir haben bisher noch nie etwas davon gehört, wohl aber von hohen Cholesterinwerten. Die gibt es zu Hauf in unserer Familie.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Chylomikronen sind die Transportform der mit der Ernährung aufgenommenen Triglyceride. Normalerweise sind Chylomikronen nach etwa 8 Stunden Nüchternzeit nicht mehr nachweisbar. Wenn Chylomikronen beispielsweise auch am Morgen, wenn man noch nicht gefrühstückt hat, nachweisbar sind, liegt eine pathologische Chylomikronämie vor. Diese ist an massiv erhöhten Triglyceriden erkennbar. Ursächlich ist ein Defekt der Lipoproteinlipase-Aktivität. Mit einer Hypercholesterinämie hat eine Chylomikronämie nichts zu tun. Die Relevanz einer Chylomikronämie hängt davon ab, ob sie mit dem Auftreten von Bauspeicheldrüsenentzündungen verbunden ist.

Lisa: Können hohe Cholesterinwerten mit einem Mangel von bestimmten Vitaminen und Spurenelementen einhergehen? Wenn ja, welche Vitamine und Spurenelemente sollten Ihrer Meinung nach noch kontrolliert werden? (Meine Diagnose: CHOL 264 mg/dl, HDL37 56 mg/dl, LDL37 187mg/dl, NON-HDL 208 mg/dl, // 64 Jahre) Danke

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Hohe Cholesterinwerte gehen nicht mit einem Mangel an bestimmten Vitaminen und Spurenelementen einher. Eher trifft das Gegenteil zu, extreme Verminderung von Cholesterin kann mit niedrigeren Werten fettlöslicher Vitamine verbunden sein. Ihr Cholesterin ist mit 264 und Ihr LDL-Cholesterin mit 187 mg/dl geht mit einem etwas höheren Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen einher. Eine Behandlungsbedürftigkeit ergibt sich aus dem eventuellen Betroffensein von Atherosklerosefolgen.



Ende der Sprechstunde.