Knochenmetastasen: Feste Knochen – gutes Gerüst

CGG Klinik Mannheim
Prof. Dr. med. Ingo J. Diel
(Mitinhaber und Gesellschafter)
Gynäkologischer Onkologe
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Schwerpunkte
 
Knochenmetastasen
Systemische Therapie
Bisphosphonate
Multimodale Therapie
 
Primäre Therapie des Brustkrebses
Chemotherapie
Endokrine Therapie
Antikörpertherapie
Prognosefaktoren
Neoadjuvante Therapie
 
Osteoporoseprophylaxe 
Beim Mammakarzinom
Postmenopausal
 
 
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PROTOKOLL

Knochenmetastasen: Feste Knochen – gutes Gerüst

Guido.Schwänke: Ich finde es gerade schwer, zwischen echten Knochenschmerzen und selbst eingeredeten psychischen Knochenschmerzen zu unterscheiden. Habe Panik vor Knochenmetastasen und weiteren Operationen. Wie komme ich zur Ruhe, wie erkenne ich den Zeitpunkt, wann ich wirklich alarmiert sein sollte?

PROF. DR. DIEL: Es gibt keine eingeredeten psychischen Knochenschmerzen. Wenn Sie Knochenschmerzen haben, dann wäre es wichtig, zwischen echten Knochenschmerzen und Gelenkschmerzen zu unterscheiden. Gelenkschmerzen, auch in der Wirbelsäule, sind weitaus häufiger, als echte Knochenschmerzen. Um sicher zu sein, dass keine Metastasen vorliegen, empfehle ich eine Knochenszintigraphie zu machen. Ist diese unauffällig, dann sind die Schmerzen eher eine Folge von Gelenkbeschwerden. Dagegen helfen oft Schmerzmedikamente. Ohne zusätzliche Untersuchung können Sie Metastasenschmerzen von Gelenkbeschwerden (Arthrose oder Arthritis) kaum unterscheiden. Dummerweise kann es auch beides gleichzeitig geben, aber da hilft, wie gesagt, die Knochenszintigraphie oder eine Kernspinuntersuchung.

AAckermann: Wenn man sich durch einen Krebsfall in der Familie anfängt detailliert damit zu beschäftigen kommt man schnell zu der Erkenntnis, dass es da Unterschiede gibt zwischen Männern und Frauen. Mein Vater hat z.B. Lymphdrüsenkrebs. Da konnte ich jetzt keine wesentlich unterschiedliche Verteilung zwischen den Geschlechtern ausmachen. Aber wie ist es bei Metastasen, gibt es da Unterschiede zwischen Männern und Frauen? Wie weit ausdifferenziert ist die Art von Metastasen? Muss mein Vater eher mit Knochenmetastasen rechnen aufgrund irgendwelcher hormoneller Voraussetzungen? Worauf sollen wir achten?

PROF. DR. DIEL: Knochenmetastasen bei Lymphdrüsenkrebs sind eher selten. Typischerweise sind Metastasen bei Männern und Frauen nicht unterschiedlich. Aber selbstverständlich findet man bei Frauen keinen Prostatakrebs und bei Männern seltener Brustkrebs. Beide Tumorarten verursachen relativ häufig Knochenmetastasen. Das gleiche gilt für Schilddrüsenkrebs, Lungenkrebs und Nierenkrebs.

Grothe: Was ist besser bei 2 kleinen Knochenmetastasen im Nacken Operation oder Bestrahlung?

PROF. DR. DIEL: Das hängt etwas davon ab, ob das die beiden einzigen Knochenmetastasen-Lokalisationen sind. Ich würde empfehlen, eine Bestrahlung durchführen zu lassen. Gleichzeitig sollte ein Knochenschutzpräparat (Bisphosphonate oder Denosumab) verabreicht werden. Natürlich auch eine antihormonelle Therapie oder Chemotherapie.

Sören: Mache mir gerade richtig Sorgen um meinen Vater, der einen Tumor in der Blase hatte. Er war starker Raucher, kenne ihn gar nicht ohne Zigarette. Seit der Erkrankung geht das aber plötzlich. Er hatte keine Chemo, keine Bestrahlung. Das Gewebe ist irgendwie nur abgeschabt worden. Jetzt habe ich unglaubliche Angst, dass dadurch Krebszellen in Blutbahnen gelangt sind und einen Rückfall oder Metastasen in Organen und Knochen auslösen. Ist diese Therapie wirklich auf der Höhe der Zeit? Wie groß ist die Gefahr?

PROF. DR. DIEL: Bedauerlicherweise bin ich gynäkologischer Onkologe und kein Urologe. Ich weiß aber, dass die Ausschabung der Blase bei oberflächlichen Tumoren die Therapie der Wahl ist. Alle Einzhelheiten müssten Sie zusammen mit Ihrem Vater bei seinem Urologen besprechen. Es gibt keine Hinweise, dass die Ausschabung zu einer Verschleppung von Tumorzellen führt.

Hämmer: Über die Jahre hat sich bei mir ein Stapel analoger Röntgenbilder angesammelt, die ich bisher aufhebe, damit ich Vergleichsbilder habe. Jetzt stelle ich fest, die will keiner sehen, weil sie in der Qualität zu schlecht seien. Ich hatte vor 6 Jahren schon einmal Darmkrebs und später 3 Metastasen an unterschiedlichen Knochen. Das kann doch nicht sein, dass die Bilder keinen Wert mehr haben zum Vergleich mit heutiger Diagnostik. Ist das wirklich so, kann ich die alle getrost entsorgen?

PROF. DR. DIEL: Nein, diese Bilder würde ich keinesfalls entsorgen. Sie können u.U. noch einmal wichtig sein. Die heutige digitale Radiologie ist bedeutend exakter. Allerdings kann bei der Größenzunahme der Knochenmetastasen durchaus ein analoges Bild zum Größenvergleich wichtig werden. Insofern: Alle Bilder behalten.

Chris-Schmitt: In meinem Freundeskreis sind mehrere Krebsfälle ganz unterschiedlicher Art. Dadurch habe ich verschiedene Einblicke bekommen, die sich jetzt positiv auswirken, weil meine Schwester leider Darmkrebs hat. Diagnose vor 11 Monaten. Ich habe mitbekommen, dass unterschiedliche Krebsarten auch unterschiedlich verbreitet sind bei Männern und Frauen. Da stellt sich mir die Frage, ob das Gleiche auch für Metastasen gilt, dass Darmkrebs bei Frau mehr in die Leber, oder die Knochen geht. Oder umgekehrt?

PROF. DR. DIEL: Knochenmetastasen bei Darmkrebserkrankung sind nicht so häufig, wie bei Patienten mit Prostata- oder Mammakarzinom. Es gibt keinen Hinweis dafür, dass Metastasen, egal von welchem Tumor sie ausgehen, sich bei Männern und Frauen unterschiedlich auswirken. Natürlich beim Prostatakarzinom haben nur Männer die Erkrankung und Metastasen und beim Brustkrebs fast ausschließlich Frauen. Bisher gibt es keine Hinweise dafür, dass die Metastasen mehr in Knochen oder in Organe gehen, abhängig vom Geschlecht.

Tomeik: ich habe seit über zwei Jahren stärker werdende Beschwerden, die sich im Bereich der HWS und der BWS abspielen. Befundet wurden HWS geringe Wirbelabstände und BWS eine S Krümmung. Seit Längerem begleitet mich ein stechender Schmerz der sein Zentrum an einer für mich klar eingrenzbaren Stelle hat. Bewegung des Kopfes nach Rechts ist eingeschränkt. Häufig Probleme beim Reden, da rechtes Stimmband verspannt (HNO abgekärt = OB). Diese Beschwerden ziehen dann häufig vegetative Störungen, Herzrasen, Engegefühl und Angst nach sich. Zudem verspannt sich die gesamte Muskulatur, hauptsächlich in Höhe der Rückenmuskulatur, in einem erheblichen Maße. Natürlich kann das alles Stress bedingte Hintergründe haben. Doch ist der Auslöser meist der klar einzugrenzende Schmerz an der HWS. Mach hier ein MRT Sinn? Für einen Rat bedanke ich mich bereits im Voraus!

PROF. DR. DIEL: Eine Kernspinuntersuchung (MRT) ist sicher sinnvoll, um eine Knochenmetastasierung auszuschließen. Hilfreich kann auch ein Knochenszintigramm sein. Sollten keine Metastasen vorliegen, sollten Sie sich einem Orthopäden anvertrauen und Physiotherapie durchführen lassen bis die Schmerzen besser werden. Hilfreich kann auch vorübergehend ein "klassisches" Schmerzmedikament sein. Nur wenn Sie schmerzfrei werden, werden die Verspannungen sich langsam lösen.

Sonia.Rückert: Soweit ich weiß, werden Tumore inzwischen mit biologischen Verfahren analysiert, um die genaue Genetik zu bestimmen. Gibt es das auch für Metastasen in den Knochen? Hat mein Freund nämlich leider. Danke für eine Antwort.

PROF. DR. DIEL: In der Tat gibt es inzwischen zahlreiche molekularbiologische Verfahren, um die Biologie des Tumors besser zu analysieren. Bedauerlicherweise ist die Analytik weiter fortgeschritten als die Therapie. Denn für viele molekularbiologisch krankhafte Veränderungen gibt es noch keine entsprechende Behandlung. Trotzdem wäre es gut, wenn man die Metastase Ihres Freundes punktiert und Zusatzuntersuchungen macht. Das würde je nach Tumortyp zu einer möglichen Veränderung der Behandlung führen. Diese Fragestellungen müssen Sie unbedingt mit dem Onkologen Ihres Freundes besprechen, da ich nicht weiß, an welcher Krebserkrankung Ihr Freund leidet.

Sina-Lünzmann: 2016 erhielt ich die Diagnose Blasenkrebs. Das war fürchterlich. Inzwischen hat man Metastasen im Rücken festgestellt. Wenn bereits Metastasen im Knochen sind, in welchem Stadium bin ich dann?

PROF. DR. DIEL: Wenn bereits Metastasen im Knochen sind, ist die Chance, die Krankheit zu besiegen, nur noch gering. Trotzdem macht es Sinn, die Metastasen, wenn dies möglich ist, zu bestrahlen und eine Knochenschutztherapie einzuleiten (Denosumab und Bisphosphonat). Dann ist es möglich, den Krankheitsverlauf bei guter Lebensqualität zu verlängern. In seltenen Fällen ist auch eine Heilung möglich.

MaxBeller: Ich dachte, ich sei mit allem durch, aber dann erfuhr ich nach Abschluss der Chemo, dass meine Knochen nachhaltig gelitten haben sollen und ich jetzt mit einem Knochenaufbauprogramm beginnen muss. Wieder alle möglichen Termine und Spritzen soll ich auch bekommen, aber nicht jede Woche, sondern in größeren Abständen. Bin jetzt verunsichert, deshalb die Frage: Besteht die Möglichkeit, dass meine Knochen sich wieder vernünftig aufbauen im Kern?

PROF. DR. DIEL: Lieber Patient, ich gehe davon aus, dass Sie nicht an Knochenmetastasen leiden! Wir wissen, dass der Tumor aber auch die Tumortherapie zu einer Osteoporose führen können. In diesen Fällen ist es außerordentlich wichtig, dass sich die Patienten um eine knochengesunde Lebensweise bemühen. D.h. insbesondere Sport und Bewegung so oft dies möglich ist. Ganz besonders Krafttraining wirkt dem Muskel- und Knochenverlust entgegen. Sollten sie ausreichend Kalzium mit der Nahrung aufnehmen (Käse und Milchprodukte), muss man nicht zusätzlich supplementieren. Wichtig ist allerdings die Einnahme von Vitamin D, ca. 1.000 I.E. täglich. Wenn sich damit nicht die Knochenmasse stabilisieren lässt, müssen, genau wie bei Knochenmetastasen, Knochenschutzpräparate (Bisphosphonate, Denosumab) verabreicht werden. Damit ist es möglich, den Knochen langfristig zu erhalten, oder auch wieder aufzubauen.

Kirsten40: Ich (38) bin vor zwei Jahren an Brustkrebs erkrankt (Hormonpositiv, HER2 negativ, 3 befallene Lymphknoten, G2). Die gesamte Therapie wurde durchlaufen (brusterhaltende OP, Chemo, Bestrahlung, Tamoxifen). Leider habe ich jetzt im Oberschenkel eine Metastase, die durch eine Biopsie bestätigt wurde (Kriterien haben sich nicht geändert). Ich laufe seitdem auf Krücken (bereits seit 6 Wochen) um einen möglichen Bruch lt. Operateur zu meiden. Die Bestrahlung beginnt diese Woche. Ab wann kann ich rechnen, dass sich der Knochen von der Biopsie wieder erholt hat und ich ohne Krücken laufen kann? Durch die Bestrahlung erfolgt doch ebenfalls eine Stabilisierung des Knochens, oder bin ich da falsch informiert? Die Therapie wurde jetzt auf Letrozol umgestellt. Meine Knochendichtemessung war sehr erfolgreich. Ich nehme regelmäßig Vitamin D sowie Calcium zu mir.

PROF. DR. DIEL: Es ist gut, dass Sie jetzt endlich eine Bestrahlung des Oberschenkelknochens erhalten. Es wird nach der Radiotherapie noch einige Wochen dauern, bis sich der Knochen stabilisiert hat. Dazu können Sie von Ihrem Radiologen oder Strahlentherapeuten eine vernünftige Antwort erwarten. Zusätzlich sollten Sie ein Knochenschutzpräparat bekommen (Bisphosphonat, Denusomab). Desweiteren rate ich dringend dazu, zusätzlich zu Letrozol eine Behandlung mit CDK 4/6 Inhibitoren einzuleiten (z.B. Palbociclip oder Ribociclip).

Mona.Maczewsky: Gibt es einen Weg, auch einzelne Krebszellen aufzuspüren?

PROF. DR. DIEL: Ja, die Möglichkeit besteht, im Blut oder im Knochenmark einzelne Krebszellen aufzuspüren. Ob diese Krebszellen tatsächlich einmal zu Metastasen führen, ist unklar. Desweiteren ist unklar, ob es eine spezifische Therapie gibt, diese Krebszellen zu eliminieren. Die Zellen zeigen allerdings an, wenn man sie gehäuft antrifft, dass eine Metastasierung wahrscheinlicher ist. In solchen Fällen werden trotzdem die klassischen Medikamente eingesetzt. Es gibt aus kleinen Studien Erfahrungen, dass zusätzlich zu den Standardverfahren auch eine Knochenschutztherapie sinnvoll sein kann.

J:Lenhardt: Bei meiner Mutter bekommen sie die Schmerzen nicht in Griff ausgelöst durch Knochenmetastasen an der Wirbelsäule. Hat Prof. Diel einen Vorschlag?

PROF. DR. DIEL: Die beste Therapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen, und ich denke das wollten Sie mit Ihrer Frage beantwortet haben, ist die Strahlentherapie. Bis diese zur Schmerzfreiheit führt, kann es manchmal einige Wochen dauern. In dieser Zeit muss ein kompetenter Schmerztherapeut die richtigen Medikamente auswählen und einsetzen. Neben einer Osteoprotektion mit Bisphosphonaten und Denosumab können Opiate eingesetzt werden. Da der Knochenschmerz ein zusammengesetzter, komplizierter Schmerz ist, müssen möglicherweise auch noch andere Medikamente eingesetzt werden.

Hübner: Meine Patentante hatte Brustkrebs und hat dann unglücklicherweise hinterher auch noch drei kleine Metastasen an verschiedenen Knochen bekommen. Warum verursachen die so viele Schmerzen?

PROF. DR. DIEL: Leider wissen wir, dass auch kleine Knochenmetastasen große Knochenschmerzen verursachen können. Ihre Tante sollte diese drei kleinen Metastasen unbedingt bestrahlen lassen. Zusätzlich sollte eine Knochenschutztherapie eingeleitet werden (Bisphosphonat, Denosumamb). Auch eine Behandlung mit Schmerzmedikamenten sollte durchgeführt werden und die typischen Behandlungsschemata für Brustkrebs eingesetzt werden.

Tina.Hellweg: Zeit meines Lebens habe ich Probleme mit meinen Zähnen und das, obwohl ich sie seit mindestens 30 Jahren supergut pflege, aber die ersten 30 Jahre waren wohl nicht gut genug. Deshalb habe ich schon früh mit Implantaten angefangen, die jetzt ersetzt werden müssen. Wegen Brustkrebs-Chemo habe ich Bisphosphonate für 2 Jahre genommen, um die Knochen zu schützen. Das ist wohl auf die Zähne gegangen. Warum warnt einen da keiner vor?? Es ist zum Verzweifeln: Gut für die Knochen schlecht für die Zähne. Beides ist wichtig. Die Bisphosphonate habe ich abgesetzt. Wie kann ich anders auch noch Knochenmetastasen verhindern.

PROF. DR. DIEL: Typische Komplikationen unter Bisphosphonaten und Denosumab können sogen. Kieferosteonekrosen sein. Das sind Schädigungen des Kieferknochens, die insbesondere dann auftreten, wenn es zu Entzündungen in der Mundhöhle gekommen ist, oder operative Maßnahmen (Zahnextraktion) durchgeführt werden müssen. Diese Komplikation ist bei Behandlungen von Knochenmetastasen selten - 1:100 pro Jahr - und bei einer Behandlung oder Vorbeugung einer Osteoporose mit weitaus kleineren Dosierungen sehr selten (1:1.000). Ich glaube nicht, dass Ihre seit vielen Jahren bestehenden Zahnprobleme einer Kieferosteonektrose entsprechen. Dies kann Ihnen aber Ihr Zahnarzt oder Kieferchirurg beantworten. Sollte tatsächlich eine solche Komplikation vorliegen, empfehle ich ein Absetzen der Osteoprotektiva bis zur endgültigen Heilung.

Uta: Erst hieß es das ist sicherlich eine Vorstufe von Osteoporose, als meine Mutter immer wieder über Knochenschmerzen klagte. Als dann ein Tumor an der Hüfte festgestellt wurde waren wir alle komplett konsterniert. Gegenwärtig geht es darum herauszufinden, ob das der Tumor oder eine Metastase ist. Das ganze ist ein Albtraum aus dem es aber kein Erwachen gibt. Wie kann man den Unterschied feststellen? Was passiert mit dem Tumor/Metastase an der Hüfte?

PROF. DR. DIEL: Sollte Ihre Mutter eine Vorerkrankung gehabt haben, wie z.B. Brustkrebs, ist es durchaus möglich, dass es sich um eine Metastase handelt. Eine Diagnose kann mit einer Kernspinuntersuchung und u.U. einer Gewebsentnahme erfolgen. Wenn es sich um einen Primärtumor des Hüftknochens handelt, sollte sich Ihre Mutter in die Hände eines onkologischen Orthopäden begeben. Sollte es sich um Knochenmetastasen handeln, sollte der behandelnde Onkologe das Heft in die Hand nehmen. Schmerzen treten im Verlauf einer Osteoporose typischerweise nur dann auf, wenn es zu einem Bruch gekommen ist.

Zrinka_Jozic: Meine Mutter hatte eine erfolgreiche Brustkrebsbehandlung. Es geht ihr gut. Auch die Knochen sind in „altersgemäßen Zustand“. Nur auf ihr rechtes Hüftgelenk trifft das nicht zu. Das müsste durch eine Prothese ersetzt werden. Problem ist, sie hatte dort vor 4 Jahren eine Knochenmetastase. Nur eine und nirgendwo anders. Kann man verantworten, ihr mit 81 Jahren diese Operation zu empfehlen? Sie hat einen Chirurgen, der das machen würde.

PROF. DR. DIEL: Wenn Ihre Mutter unter Schmerzen leidet und einer eingeschränkten Lebensqualität, würde ich in jedem Fall über einen Gelenkersatz nachdenken. Dies ist auch heute bei betagten Menschen kein Problem. Die ehemalige Knochenmetastase ist dabei irrelevant. Selbst wenn die Metastase gelenknah gesessen hat ist dies kein Hinderungsgrund.

Topfmeier: Wie viel Sport ist sinnvoll und wie sehr darf man die Knochen belasten nach einer überstandenen Chemotherapie? Einerseits soll die Bewegung die Knochen stabil machen, andererseits haben meine Knochen in der Chemotherapie gelitten (Originalton Onkologe). Deshalb die Frage, was ist gut, was nicht und hat das Einfluss auf mögliche Metastasenbildung?

PROF. DR. DIEL: Jegliche Art von Sport und Bewegung ist sinnvoll nach einer Chemotherapie und trägt dazu bei, die Knochenmasse zu verbessern. Zusätzlich zum Sport sollten Sie sich kalziumreich ernähren und Vitamin D einnehmen. Regelmäßige Überprüfungen der Knochendichte (DEXA-Methode) sollten ausgeführt werden. Sollte die Knochendichte in einem kritischen Bereich liegen, können auch Knochenschutzpräparate eingesetzt werden (Bisphosphonate, Denosumab).

Zimmermann58: Meine Diagnose Brustkrebs Tripple negativ. 2015 hatte ich 8 Zyklen Chemo. Mich hat keiner auf meine Knochen aufmerksam gemacht. Bin seit 1 Jahr regelmäßig im Fitnesscenter. Seither keine Schmerzen mehr in Knochen und Gelenken. Ist trotzdem eine radiologische Knochenkontrolle erforderlich?

PROF. DR. DIEL: Ansonsten haben sie alles richtig gemacht. Ich würde dazu raten, jetzt nach drei Jahren tatsächlich noch einmal ein Knochenszintigramm durchführen zu lassen. Das ist insbesondere empfehlenswert, um Sie selbst zu beruhigen. Die Untersuchung ist auch nur notwendig, wenn Sie selbst Bedenken haben. Ansonsten haben Sie alles richtig gemacht.

PLadendorf: Gibt es einen Knochenschutz, der nicht nur die Knochen stabilisiert, sondern auch schmerzlindernd wirkt? Oder muss ich da noch wieder gesondert was einnehmen? Habe das Gefühl, aus der grundsätzlichen Medikation – wofür auch immer – überhaupt nicht mehr rauszukommen.

PROF. DR. DIEL: Dies ist eine sehr gute Frage. Wir wissen, dass die klassischen Knochenschutztherapien (Bisphosphonate, Desnosumab) eine eigene schmerzreduzierende Wirkung entfalten. Allerdings ist das in der Mehrzahl der Fälle nicht ausreichend und es muss zusätzlich eine Schmerztherapie erfolgen. Insbesondere sollte bei schmerzhaften Metastasen eine Strahlentherapie erfolgen.

Julia_Land: Soweit ich weiß, gibt es sehr unterschiedliche Behandlungen zur Verhinderung von Knochenmetastasen, die abhängig sind von vielen Faktoren. Aber gibt es auch einen zentralen Behandlungsansatz, bei dem Onkologen aufgrund der Erfahrungswerte sagen: Das ist der optimale Weg?

PROF. DR. DIEL: Eine Vermeidung von Knochenmetastasen ist genauso wie die Vermeidung von Leber- und Lungenmetastasen u.a. das Hauptziel der sogen. adjuvanten Therapie (zusätzlich zur Operation und Bestrahlung) mit Chemotherapie und antihormoneller Therapie. Zusätzlich hat man in den letzten Jahren die Knochenschutzpräparate getestet, um Knochenmetastasen zu verhindern. Dies gelingt auch tatsächlich bei einer kleinen, aber signifikanten Zahl von Frauen nach den Wechseljahren. Eine andere Behandlung ist mir nicht bekannt.

Martinbabas: Wie „alt“ müssen Knochenmetastasen sein bis man sie bildtechnisch oder labormäßig findet?

PROF. DR. DIEL: In der Mehrzahl der Fälle kann eine Knochenmetastase mit modernen Methoden (CT oder Kernspin) schon in einem frühen Stadium bei einer Größe von 3-4mm nachgewiesen werden. Damit sind diese Untersuchungstechniken weitaus effektiver als eine normale Röntgenaufnahme. Diese wird erst dann positiv, wenn die Metastase schon einen größeren Knochenteil zerstört hat. Die Methode der Wahl zum Auffinden von Knochenmetastasen ist weiterhin die Knochenszintigraphie. Die Kernspinuntersuchung hilft, zwischen Knochenmetastasen und anderen Knochenstörungen zu unterscheiden, die das Knochenszintigramm aufgespürt hat.



Ende der Sprechstunde.