Wenn Tumore in die Knochen streuen

CGG Klinik Mannheim
Prof. Dr. med. Ingo J. Diel
(Mitinhaber und Gesellschafter)
Gynäkologischer Onkologe
Quadrat P7, 16-18
68161 Mannheim

Tel.: 0621/ 12 50 64 20
Fax: 0621/ 12 50 64 29

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Schwerpunkte

Knochenmetastasen
Systemische Therapie
Bisphosphonate
Multimodale Therapie

Primäre Therapie des Brustkrebses
Chemotherapie
Endokrine Therapie
Antikörpertherapie
Prognosefaktoren
Neoadjuvante Therapie

Osteoporoseprophylaxe
beim Mammakarzinom
Postmenopausal


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PROTOKOLL

Wenn Tumore in die Knochen streuen

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Wir beginnen um 19 Uhr.

Karin G.: Hallo, ich bin im Februar nach Knochenmetastasen bestrahlt worden. Ab welchem Zeitpunkt kann man im MRT sehen, ob die Bestrahlung angeschlagen hat?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Typischerweise dauert es 3-4 Monate bis man im MRT oder auch im Röntgen eine Verbesserung der Knochenstruktur erkennen kann. D.h. es macht keinen Sinn, innerhalb von 3 Monaten nach Strahlungsende eine Kontrolle durchzuführen.

Scholz-4: Sind Knochenmetastasen bei allen Krebsarten die Folge? Was ist mit Brustkrebs? Hatte meine Frau vor 18 Monaten. Sie ist weitgehend mit allem durch. Geht jetzt nur noch um eine Art Erhaltungstherapie, die ihr aber nicht gut bekommt. Deshalb der Gedanke, damit aufzuhören. Oder entsteht dann ein großes Risiko, dass der Krebs sich ausbreitet z.B. in die Knochen?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Knochenmetastasen entstehen nicht bei allen Tumoren mit gleicher Häufigkeit. Insbesondere Patienten mit Brust-, Prostata- oder Lungenkrebs sind davon betroffen. Wie hoch das Risiko im einzelnen Falle ist, muss mit dem Therapeuten ausführlich besprochen werden. Da ich die Prognosefaktoren Ihrer Frau nicht kenne, kann ich dazu leider keine Stellung nehmen. Es gilt die Faustregel: Je schlechter die Prognosefaktoren sind (z.B. befallene Lymphknoten), desto höher ist das Risiko für eine Metastasierung in den Knochen, aber auch in andere Organe.

Peter5-Jensen: Worin liegt der Unterschied zwischen Strahlentherapie und Radionuklidbehandlung? Falls das so ist, worin besteht der?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Prinzipiell kann man folgende Unterscheidung treffen: Bei der Strahlentherapie des Knochens bei Metastasen handelt es sich um eine lokale Maßnahme, da nur der erkrankte Teil von Außen bestrahlt wird. Bei der Radionuklidbehandlung handelt es sich um eine systemische Therapie. D.h. Medikamente werden gespritzt und lagern sich durch die Trägersubstanz vermittelt am Knochen an, insbesondere in Regionen mit erhöhtem Knochenumsatz wie z.B. Metastasen. Die Bestrahlungstiefe bei der Radionuklidtherapie ist nur gering, deswegen werden auch nur Tumorzellen in nächster Nähe zerstört. Beide Maßnahmen eignen sich zur Bekämpfung des Knochenschmerzes, aber nur bei der Strahlentherapie werden in großer Zahl Tumorzellen zerstört und es kommt zu einer Reparatur des Knochengewebes. Besonders gute Erfahrungen mit der Radionuklidtherapie liegt bei der Behandlung des Prostatakarzinoms vor.

Andreas: Meine Mutter hat über 40 Jahre geraucht und immer behauptet, dass sei nur Gerede mit dem Lungenkrebs, sonst würden den ja alle bekommen. Vor 2 Jahren wurde bei ihr Lungenkrebs diagnostiziert, ein Teil der Lunge entfernt und dann war nach der Chemo erst einmal Ruhe. Es kamen Metastasen in der Leber und jetzt neu in Becken und Lendenwirbeln. Was bleibt noch an Therapie, was schlägt Prof. Diel vor?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Zunächst muss eine ausreichende Schmerzbehandlung durchgeführt werden. Die Basistherapie neben den klassischen Schmerzmedikamenten besteht in der Verabreichung von Osteoprotektiva (Bisphosphonaten, Denosumab). Des Weiteren sollten schmerzhafte Knochenmetastasen, oder solche bei denen eine Bruchgefahr besteht, von Außen bestrahlt werden. Die weitere Behandlung sollte die Leitlinien für die Therapie des Lungenkrebs folgen.

Ho_Lee: Bekomme regelmässig eine sprize für Knochen. Wegen Chemo. Soll gut sein für knochen und schüzen, aber hier frage, ob Zähne schlechter werden? Habe viele füllungen. Ist dass Problem?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: In der Tat kann eine Osteoprotektive Therapie (siehe oben) zu Schäden der Kieferknochen führen. Dies ist jedoch selten und betrifft insbesondere Patienten mit sehr schlechtem Zahnfleisch und sehr ungepflegten Zähnen. Jeder Patient der Osteoprotektiva bekommen soll, sollte zunächst sein Gebiss sanieren lassen. Wird im weiteren Verlauf eine Zahnbehandlung (z.B. Ziehen eines Zahns) notwendig sein, so sollte grundsätzlich ein Antibiotikum prophylaktisch verabreicht werden. Zahnfüllungen bei ansonsten gesunden Zahnfleisch und Zähnen stellen kein Problem dar.

Miros: Schwierige Sache in der Familie, weil unser Vater immer viel getrunken hat. Jetzt hat er Leberkrebs. Er hatte eine Operation und zusätzlich Bestrahlung. Unser Vater lebt allein und achtet nicht gut auf sich. Deshalb befürchten wir, dass er mögliche Folgeerkrankungen, also eine Ausweitung seiner Krankheit nicht wahrhaben will und so tut, als ob alles ok ist. Meine Geschwister und ich wollen natürlich seine Unabhängigkeit respektieren, aber wir kommen nicht richtig an ihn ran. Wie verhalte ich mich als erwachsener Sohn richtig?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Diese Frage kann man nicht allgemein beantworten. Als erfahrener Arzt würde ich Ihnen in jedem Fall dazu raten, die Autonomie Ihres Vaters, so leben zu können wie er will, zu respektieren. Gleichzeitig würde ich dem Vater vermitteln, dass er, wann immer er Hilfe von Ihnen braucht, er sich auf Sie und Ihre Zuwendung verlassen kann.

Cloud: Gibt es Krebsarten, die besonders schnell in den Knochen Metastasen bilden? Gehört Prostatakrebs dazu?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Auch auf diese Frage kann man keine einfache Antwort geben. Es gibt Tumorarten, die besonders häufig in das Skelett metastasieren, dazu gehört auch das Prostatakarzinom. Wie schnell eine Knochenmetastasierung erfolgt, hängt von Prognosefaktoren ab (siehe oben). Aber auch wenn das Prostatakarzinom, genauso wie das Mammakarzinom, sehr häufig in den Knochen metastasiert, ist das nur bei ca. 20% aller betroffenen Patienten der Fall. Alle anderen werden dauerhaft geheilt.

Gerry: Es geht konkret um Darmkrebs bei meinem Bruder. Ich kenne inzwischen viele Menschen, die ganz viele Jahre überleben, obwohl von Anfang an in der Leber was war. Gehen Metastasen von dort in die Knochen?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Auch beim Darmkrebs gibt es Knochenmetastasen, aber nicht mit der Häufigkeit wie bei Brust- und Prostatakrebs. Die häufigste Metastasierungs-Lokalisation ist allerdings die Leber.

Karin G.: Im Jahre 2006 bekam ich 6 Jahre nach der Erstdiagnose Bauchfellmetastasen, die ich Dank Aromatasehemmer bis heute in Schach halten kann. Zusätzlich bekam ich vorsorglich im Jahre 2010 Bisphosphonate. Nun wurden allerdings Knochenmetastasen entdeckt, 7 Stück in Wirbelsäule und Becken, max. 1,9 cm groß. 2 Stück im LWK 4 und 5 sind bestrahlt worden, der Rest soll mit Denusomab behandelt werden. Neuerdings bekomme ich als systemische Behandlung Tamoxifen. Meine Frage: Kann von den neuen Metastasen eine Biopsie machen, da ich gerne wissen möchte, ob die Tumore noch hormonpositiv sind? Und sind die Menge und die Größe der Knochenmetastasen eigentlich schon erheblich? Was passiert unter Denosumab? Bilden sie sich zurück?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Selbstverständlich kann man aus den Knochenmetastasen eine Biospie entnehmen, allerdings nicht aus den bereits bestrahlten. In Ihrem Falle würde ich zu einer Punktion der Beckenknochen raten. Anhand des Rezeptorstatus kann die Therapie erneut festgelegt werden. Wenn nur ganz wenige Knochenmetastasen vorhanden sind, macht es Sinn, auch alle zu bestrahlen. Wenn es aber zahlreiche sind, sollten nur die bestrahlt werden, die schmerzhaft oder bruchgefährdet sind. Die Therapie mit Denosumab ist eine Grund- und Dauerbehandlung zum Knochenschutz. Das bedeutet, dass mit dieser - Osteoprotektiven - Therapie die Zerstörung des Knochens reduziert wird. Das Ziel ist also - wenn möglich - die Verhinderung von Komplikationen wie Brüchen oder Schmerzen. Das therapeutische Ziel ist nicht die Heilung.

LAUREL: Ist Krebs im Knochen immer eine Metastase, oder kann Knochenkrebs auch der Primärtumor sein?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Selbstverständlich kann ein Knochentumor auch vom Knochen ausgehen. Dann spricht man von einem Sarkom und nicht von einem Karzinom. Allerdings sind sekundäre Knochentumoren (Knochenmetastasen) 20-25 mal häufiger. Sieht man auf dem Röntgenbild zahlreiche Herde, so sind es typischerweise Metastasen. Sieht man auf dem Röntgenbild nur eine oder sehr wenige, kann es sich auch um gutartige oder bösartige Knochentumore handeln.

iffi_hh: was sind die symptome, die auf eine knochenmetastase hindeuten?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Das typische Symptom, dass auf eine Knochenmetastase hinweist, ist der Knochenschmerz. Alle Knochen- bzw. Gelenkschmerzen, die nach einer Tumorerkrankung neu auftreten, müssen abgeklärt werden. Allerdings sind die häufigsten Ursachen für Knochen-/Gelenkschmerzen Abnutzungserscheinungen. Die typische Lokalisation von Knochenmetastasen betrifft die Wirbelsäule, die Rippen, die Beckenknochen und die rumpfnahen Anteile der Oberschenkel- und/oder Oberarmknochen. Knochenmetastasen in Händen oder Füßen sind extrem selten. Knochenschmerzen treten typischerweise ohne Knochenbrüche auf, können aber zuweilen auch durch einen Bruch verursacht sein.

Albert T.: Guten Tag, meine Mutter (63 J.) hatte vor 3 Jahre die Diagnose Darmkrebs mit Metastase im Eierstock. Ansonsten aber keine Metastasen in Leber, Lunge oder ähnliches. Sie wurde erfolgreich opertiert (teilweise Darmentfernung, Entfernung der Eierstöcke und der Gebärmutter). Danach erfolgte 6-monatige Chemotherapie. Tumormarker hat bis heute nicht angeschlagen und auch die weiteren Nachsorgeuntersuchungen (Ultraschall des Bauchraumes vor 6 Monaten) haben nichts ergeben. Ihr geht es auch gesundheitlich gut. Vor 3 Wochen bekam sie aber starke Rückenschmerzen mit Taubheitsgefühlen in Gesäß und rechtem Bein. Verdacht auf Bandscheibenvorfall. Beim MRT stellte sich aber auch heraus, dass sie an zwei Stellen der Wirbelsäule "fremdes Gewebe" hat (im Gesäßbereich und Höhe Brust), die wohl Knochenmetastasen vom früheren Darmkrebs sein sollen. Wie kann das sein? Der Tumormarker hat doch nicht angeschlagen? Der Darmkrebs wurde doch entfernt und die Chemo hat gewirkt. Können diese Knochenmetastasen nun selbst nochmal streuen? Wie sieht die Prognose aus, wenn lediglich Knochenmetastasen voliegen? Vielen Dank im Voraus!

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Wenn die Diagnose von zwei Knochenmetastasen gesichert ist, würde ich dringend dazu raten diese beiden Metastasen intensiv bestrahlen zu lassen. Um eine weitere Streuung zu beeinflussen sollten Sie mit den Onkologen auch über eine nochmalige, vielleicht andere, Chemotherapie reden. Da ich kein Brustkrebs-Spezialist bin, kann ich Ihnen ohne weitere Nachforschungen nicht die richtige Folgetherapie benennen. Das ist Sache der behandelnden Onkologen. Auch in Ihrem Falle rate ich dringend zu einer osteoprotektiven Therapie (siehe oben).

Teflon: Wovon hängt es ab, ob eine Krebserkrankung eine Knochenmetastase verursacht?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Das ist eine Frage die nicht einfach zu beantworten ist. Wir kennen zwar Krebserkrankungen bei denen typischerweise Knochenmetastasen auftreten (siehe oben). Warum es aber bei diesen Tumoren so häufig Knochenmetastasen gibt, ist nicht ganz gerklärt. Man nimmt an, dass es bestimmte Gefäße gibt, die diese Organe mit dem Achsenskelett (Wirbelsäule) verbinden, es muss aber noch weitere Faktoren geben.

Ravello: Welche Möglichkeiten oder Rechte habe ich, wenn ich ein Kernspin (Selbstzahlung) haben möchte, um auszuschließen, dass ich Metastasen in Organen oder Knochen an den bekannten Stellen habe?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Diese Frage müssen Sie mit Ihrem behandelnden Onkologen besprechen. In keiner mir bekannten Leitlinie wird die regelmäßige Untersuchung von Leber, Lunge oder Skelett empfohlen Wenn Sie neu aufgetretene Rückenschmerzen haben, wird Ihnen kein Arzt eine weitere Abklärung verweigern. Ob diese Untersuchung in jedem Fall eine Kernspin-Untersuchung sein muss, ist fraglich. Auch normale Röntgenaufnahmen oder Ultraschalluntersuchungen können bei Symptomen Hinweise geben. Bitte vergessen Sie auch nicht, dass es zahlreiche Tumorerkrankungen gibt, die von einer hohen Heilungsrate gekennzeichnet sind (Mamma, Prostata). Es gibt Fälle, da ist eine Kernspinuntersuchung tatsächlich die bessere Option. Aber dies muss im Einzellfall mit den Therapeuten besprochen werden. Wenn Sie sagen, dass das Finanzielle für Sie keine Rolle spielt, können Sie sich auch Kernspinaufnahmen auf eigenen Kosten machen lassen, aber selbst das sollten Sie mit Ihrem Arzt besprechen.

Roland_Sass: Ich weiß sehr wohl, dass Metastasen in Knochen ein Zeichen dafür sind, dass der Krebs, wie in unserem Fall nach Brustkrebs meiner Frau, den ganzen Körper erfasst hat. Logischerweise müsste dann doch die einzige Antwort auch eine Therapie sein, die den ganzen Körper betrifft. Wir verstehen nicht, warum sie Bestrahlungen der Metastasen erhält. Kann der Experte helfen?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Die Behandlung von Knochenmetastasen ist immer eine komplexe Therapie, neben einer Chemo- oder Antihormonellen-Therapie muss auch eine Osteoprotektion erfolgen (siehe oben). Die Strahlentherapie ist eine lokale Therapie und beeinträchtigt typischerweise nicht den Rest des Körpers. Die Strahlentherapie von Knochenmetastasen ist insbesondere dann notwendig, wenn es sich um schmerzhafte Metastasen handelt, eine Bruchgefahr vorliegt oder wenn es sich nur um ganz wenige Metastasen handelt. Die ideale Therapie ist eine Kombination aus systemischer und lokaler Behandlung.

Lisa: Was ist besser bei Knochenmetastasen Bestrahlung oder medikamentös?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Liebe Patientin, vielleicht ist es am einfachsten, wenn Sie meine vorherige Antwort durchlesen. Dabei erkläre ich, dass beide Behandlungsmöglichkeiten wichtig sind und auch oft parallel angewandt werden sollten.

Wurster: Ich finde dieses Bild hilfreich, denn das möchte ich den ganzen Tag machen und habe dieses Bild fest in meinem inneren verankert: Ich haue den Tumorzellen im Knochen am erfolgreich auf den Kopf. Immer wenn diese Miststückzellen am Knochen wieder den Kopf recken, kriegen sie unglaublich was auf den Kopf. Diese Einstellung hilft mir. Darüber hinaus werden natürlich alle schulmedizinischen Maßnahmen gemacht. Wofür ich sehr dankbar bin. Aber warum kommen trotzdem immer wieder neue fast an den gleichen Stellen, obwohl alles gemacht wurde und wird, um die Metastasen am Becken und Oberschenkelknochen zu eliminieren?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Selbstverständlich unterstütze ich Ihre Idee, die Metastasen auch in Ihrer Vorstellungskraft zu bekämpfen und glaube, dass dies sehr hilfreich sein kann. Metastasen sind bedauerlicher Weise in den allermeisten Fällen das Kennzeichen einer chronischen Erkrankung, die nicht mehr endgültig besiegt werden kann. Insofern müssen immer wieder neue Therapiestrategien eingesetzt werden, um die Erkrankung zurück zu drängen. Wenn Sie mit einem sehr guten Therapeuten zusammen arbeiten, wird dieser durch seine Entscheidungen dazu beitragen, dass die Knochenmetastasen zumindest nicht immer wieder an den gleichen Stellen auftreten. Eine endgültige Heilung ist aber in einer solchen Situation nur noch selten zu erreichen.

Paul:Schmidt: Ist es immer der richtige Weg Metastasen an der Wirbelsäule sofort und unverzüglich zu entfernen? Mein Vater hatte gerade eine Blinddarmoperation und wir möchten eine weitere Vollnarkose im Abstand von 6 Wochen vermeiden.

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Um Ihnen auf diese Frage eine vernünftige Antwort geben zu können, müsste ich mehr wissen. Die operative Entfernung von Knochenmetastasen aus der Wirbelsäule ist nicht immer einfach und keineswegs eine Routineoperation, daher ist oft eine Bestrahlung einfacher und mit einer besseren Lebensqualität verbunden. Allerdings stellen zwei Vollnarkosen im Abstand von 6 Wochen bei den heutigen Anästhesieverfahren keine Belastung mehr dar.

Ahner: Mit welchem bildgebenden Verfahren kann man Knochenmetastasen am besten sichtbar machen? Müssen die radioaktiv angefärbt werden?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Die beste Suchmethode für Knochenmetastasen ist die Knochenszintigraphie. Dabei werden auch radioaktive Substanzen eingesetzt, die aber von sehr kurzer Halbwertszeit sind. Der Nachteil der Knochenszintigraphie ist allerdings, das auch gutartige Herde aufgefunden werden können. Die sicherste Methode bei der weiteren Diagnostik, um gutartig von bösartig zu unterscheiden, ist die Kernspintechnik. Auch der Einsatz einer Computertomografie oder eines normalen Röntgenbildes ist sinnvoll.

Torrez: Metastasen sind doch das klare Zeichen, dass der Krebs im ganzen Körper unterwegs ist. Warum also gibt es bei Knochenmetastasen meistens eine lokale Behandlung?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Selbstverständlich haben Sie Recht, dass Metastasen Kennzeichen einer systemischen Erkrankung sind. Trotzdem kann der Einsatz von lokalen Methoden (Strahlentherapie) bei symptomatischen Herden sicher und erfolgreich sein. Eine komplette Bestrahlung des Skeletts würde zu einer vollständigen Zerstörung des Knochenmarks und damit zum Tode führen, daher ist es wichtig, dass die Strahlentherapie nur lokal eingesetzt wird.

Woman: Stimmt es, dass osteoporotische Knochen anfälliger für Knochenkrebs sind? Was tun? Meine Mama hat vermutlich Brustkrebs. Die Biopsie ist noch in der Beurteilung und wir warten auf das Ergebnis. Ich nutze einfach diese Sprechstunde, um mich schon mal zu informieren, was das dann für sie bedeutet. Doppelte Krankheit, doppeltes Risiko?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Ein osteoporotisches Skelett ist nicht anfälliger für Knochenmetastasen. Allerdings kann die Kombination von Metastase und Osteoporose leichter zu Komplikationen führen (Brüche). Sollte Ihre Mutter nachgewiesenermaßen an einer Osteoporose leiden, würde ich dringend für den Einsatz einer frühzeitigen Osteoprotektion plädieren. Möglicherweise trägt eine solche Behandlung auch zu einer Reduktion von späteren Metastasen bei.

Adamska: Ich mache mir viele Gedanken darüber, was da wirklich in meinem Körper passiert. Mir wurde eine Antkörperbehandlung „vorgeschlagen“. Ich kann das ja sowieso nicht entscheiden, ist aber angenehm, dass ich gefragt werde. So eine Behandlung dauert aber. Können sich in der Zeit bis das wirkt nicht weitere Metastasen entwickeln?

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Liebe Patientin, auch in Ihrem Fall kann ich keine vernünftige Antwort geben, da ich nicht weiß, ob bei Ihnen Knochenmetastasen vorliegen, oder ob es nur darum geht, solche zu verhindern. Sollten Sie bereits Knochenmetastasen haben, dann wird jede Behandlung, die durchgeführt wird, mit dem Ziel angewandt, die Metastasierung zu verlangsamen. Sollten noch keine Metastasen vorliegen, so erfolgt eine Therapie, auch mit Antikörpern, zur Prophylaxe von Metastasen.

Melli_Marks: Gibt es eine zuverlässe Schmerzbekämpfung, wenn Knochenmetastasen zu starken Schmerzen führen? Meine Mutter ist inzwischen sehr stark beim Gehen eingeschränkt.

Prof. Dr. med. Ingo Diel: Selbstverständlich gibt es eine zuverlässige Schmerzbehandlung, die aber bei Knochenmetastasen recht komplex sein kann. Abgesehen von der organspezifischen Tumortherapie gibt es die Basisbehandlung mit Osteoprotektiva (siehe oben). Allein durch die Anwendung dieser Substanzen wird der Knochenschmerz gedämpft. Die effektivste Schmerzbehandlung ist die Strahlentherapie. Da deren Wirksamkeit aber zeitverzögert eintritt, muss mit klassischen Schmerztherapeutika behandelt werden. Eine zentrale Stelle nehmen die Opiat-Medikamente ein. Allerdings können auch weitere Substanzen wie die Cox-1 und Cox-2-Hemmer eingesetzt werden (z.B. Voltaren und weitere). Die Zusammenstellung der Medikamente erfolgt am besten über einen erfahrenen Schmerztherapeuten oder einen Onkologen, der sich auf diesem Gebiet weiter- oder fortgebildet hat.



Ende der Sprechstunde.